作者：卫重娟

患者男，30岁，农民，因腹痛、乏力伴精神症状20 d，昏迷4 d收入院。患者于20天前在溶解粉碎的塑料洗发水瓶（主要成分为硬脂酸铅）工作台铸模工作10 d后出现腹痛、乏力、全身不适，逐渐出现记忆力减退、嗜睡、烦躁，休息4 d后好转，再次工作4 d后上述症状复发且加重，意识不清、双眼发直，时有直路摔倒、外出迷路、打人、幻视、多睡及阵发生抽搐。于7 d前突然出现口角抽动、双上肢屈曲、双拳紧握，双下肢伸直倒于地上，持续30 min缓解，伴小便失禁，无呕吐。4 d前意识丧失，在外院三次查血钾均低，血气分析示代谢性酸中毒而转我院治疗，自发病以来无发热。

入院查体：昏迷，压眶无反应，颈、右上肢及前胸皮肤Ⅰ⁰~浅Ⅱ⁰度灼伤、脱皮，双肺满布痰鸣音，以率100次/min，骶尾部皮肤溃疡。眼底水肿，颈抵抗（＋），双眼球居中位，眼头反射（－），左上肢肱二头肌反射（＋ ＋），左肱三头肌反射（＋ ＋ ～ ＋ ＋ ＋），左下肢膝腱反射（＋ ＋ ～ ＋ ＋ ＋），右侧肱二、三头肌反射（＋ ～ ＋ ＋），双侧巴彬斯基征（＋），夏道克征（＋），霍夫曼征（＋）。

入院后查头CT示双侧大脑皮层下白质弥漫性低密度，脑室变小，中线无移位。查血钾2.2 mmol/L，血钠 160.8 mmol/L，血氯 127.9 mmol/L，CO₂ CP 12 mmol/L，血气分析示pH 7.285,PO₂ 51.4 mmHg，PCO₂30.0 mmHg,BE –10.8 mmol/L,HCO₃13.8 mmol/L，血糖5.8 mmol/L，血白细胞22.3×10⁹/L，余血常规检查正常。尿白细胞1～2/HP，红细胞6～8/HP，尿铅4.45 μmol/L，血铅19.44 μmol/L。腰穿检查示颅压高（250 mm H₂O，脑脊液见白细胞5×10⁹/L），未见红细胞，蛋白、糖、氯化物含量均正常。

诊断与治疗：结合临床和职业史诊为铅中毒性脑病。入院后除给予甘露醇脱水降颅压，三磷酸腺苷、辅酶A、胞二磷胆碱保护脑组织细胞、抗生素及祛痰药对症治疗外，系统给予驱铅治疗，CaN_a2 EDTA 1.0 g入5％ GS 500 ml中静脉点滴，每天1次，连用4 d为一疗程，3疗程后症状基本消退，复查尿铅0.38μmol/L。

讨论：作用于中枢神经系统的毒物引起急性或亚急性中毒性脑病时，常以进行性、弥漫性脑水肿引起颅压高起病，影象学上表现双侧弥漫性脑组织密度减低、脑室变小。但在因为存在颅压高，临床中对于腰穿检查比较慎重以避免形成脑疝。中毒性脑病多较凶险，病情变化快，如考虑存在颅压高，不论是否为中毒引起，应立即给予脱水药减轻脑组织水肿。神经元具有高代谢率，对毒物敏感性高，因此治疗上除病因治疗外，还应给予改善神经营养、保护神经细胞的药物，并辅以各种对症支持治疗。本例患者有明确的铅作业史，出现腹痛、精神症状、抽搐、昏迷，CT表现为脑水肿，血铅及尿铅高，经驱铅冶疗后症状消退，铅中毒性脑病诊断基本明确。患者无明示发热史，脑脊液无明显细胞升高，可除外中枢神经系统感染性疾病。

临床医师对化学物质中毒应引起重视，仔细询问病史，进行鉴别诊断，以免延误治疗。