关于印发《湖南省尘肺病农民工基本医疗救治救助
实施方案》的通知
湘卫疾控发［2017］4号
各市州卫生计生委、人力资源社会保障局、财政局、民政局、总工会，省直各有关单位:
根据深化医药卫生体制改革的目标，实现人人享有基本医疗卫生服务，从我省省情出发，着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益，精准扶助贫困农民工尘肺病患者，按照国家卫生计生委等十部委《关于加强农民工尘肺病防治工作的意见》（国卫疾控发【2016】2号）和省人民政府《关于患尘肺病农民工信访救助有关问题的会议纪要》（湘府阅【2016】70号）的相关要求，全面推动我省尘肺病农民工基本医疗救治救助工作，切实减轻尘肺病农民工医疗负担，有序推进分级诊疗制度，深入开展按病种付费，大力改善医疗服务，全面增强人民群众的获得感积极巩固和彰显医改成果，我们制定了《湖南省尘肺病农民工基本医疗救治救助实施方案》。现印发给你们，请结合本地实际认真贯彻执行。
湖南省卫生计生委 湖南省人力资源社会保障厅 湖南省财政厅 湖南省民政厅 湖南省总工会
2017年3月21日
湖南省尘肺病农民工基本医疗救治救助实施方案
按照国家卫生计生委等十部委《关于加强农民工尘肺病防治工作的意见》（国卫疾控发［2016］2号）、省人民政府《关于患尘肺病农民工信访救助有关问题的会议纪要》（湘府阅〔201670号）和省直12个部门《湖南省加强农民工尘肺病防治工作的实施意见》（湘卫疾控发〔2017］2号）要求，我省对符合条件的农民工尘肺病患者提供专项医疗救治救助。为确保工作顺利开展，制定本实施方案。
一、工作目标
按照深化医药卫生体制改革的要求，以“突出重点，先行先试”为指导思想，以“应治尽治、应保尽保、应助尽助”为基本原则，对符合救治救助条件的农民工尘肺病患者，通过系统规范诊治和精准扶助，改善患者临床症状，提高生活质量，减少因病致贫、因病返贫，维护社会和谐稳定。
二、救治救助范围
（一）救治救助对象的条件
救治救助对象应同时具备以下四个条件:
1. 具有湖南省内户籍；
2．确诊为职业性尘肺病或临床诊断的尘肺病，必须由具有职业病诊断资质的机构认定；
3.用人单位已经不存在或无法确认劳动关系（原则上曾享受过用人单位的一次性政策补偿待遇的患者不纳入本次救治救助）；
4.参加湖南省城乡居民基本医疗保险。
（二）定点医疗卫生机构的确定
本救治救助工作限定在定点医疗卫生机构（以下简称定点机构）开展，在非定点机构诊治的，不享受本方案救治救助待遇定点机构必须具备尘肺病诊治的相关能力。定点机构在自愿申报的基础上，由省人力资源社会保障厅、省卫生计生委按程序遴选审核认定。
三、救治救助流程
（一）申报和审核
患者持本人身份证、职业病诊断证明书或尘肺病临床诊断证明、城乡居民基本医疗保险参保凭证等相关材料，到县级人力资源社会保障部门的城乡居民医保经办机构审核认定，填写《湖南省尘肺病农民工基本医疗救治救助患者审批表》（见附件1）。审核通过的，认定为符合条件的患者，在当地尘肺病农民工基本医疗救治救助管理办公室（设在当地卫生计生或人力资源社会保障部门，以下简称尘肺办）备案登记。
（二）诊治管理
救治救助工作限定于住院患者，符合条件的患者持《湖南省尘肺病农民工基本医疗救治救助患者审批表》和相关材料到定点机构办理审核和入院手续。符合条件的患者原则上到所在地的定点机构诊治，疑难复杂的重症患者由人力资源社会保障部门和卫生计生部门出具的转诊证明到上级定点机构诊治；患者所在县（市、区）没有定点机构的可转到省、市级或异地定点机构诊治定点机构收治尘肺病农民工必须具备住院指征，要按照《湖南省尘肺病农民工基本医疗救治救助临床诊疗规范》（见附件2以下简称《诊疗规范》）的规定，结合湖南省医疗项目收费标准湖南省基本医疗药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准根据患者病情认真制定诊疗方案，合理检查、合理用药、合理收费，给患者提供优质的医疗服务，严格控制医疗费用。
（三）报账程序
尘肺病农民工基本医疗救治救助报销实行一站式服务，即时结报。患者治疗结束后，由定点机构先行垫付救治救助费用，患者只需支付个人自付部分费用即可出院。
四、基本医疗费用报销
（一）单病种费用控制
按照《诊疗规范》对单纯尘肺、可行肺灌洗的尘肺、有并发症的尘肺、肺功能重度损伤的参期尘肺进行规范治疗，实行单病种管理，实行单病种包干总额费用控制，限额标准见附件3具体限额标准由城乡居民医保经办机构与定点机构谈判协商确定。
（二）基本医疗保险报销标准
将《诊疗规范》内的药品和诊疗项目全部纳入城乡居民基本医疗保障范围，城乡居民基本医疗保险按限额标准的65％给予报销。超过限额标准的医疗费用由医疗机构承担，未超过限额标准的按照限额标准执行。
（三）医疗费用结算流程
按规定应由城乡居民基本医疗保险基金支付的费用，原则上由城乡居民医保经办机构与定点机构实行联网结算。经审核同意到异地就诊、暂不具备联网结算条件的，由定点机构凭认定资料、原始病历、费用清单等有关资料向患者参保地城乡医保经办机构申报结算。城乡居民医保经办机构应当及时审核、支付有关费用。
五、基本医疗费用救助
（一）救助标准
城乡居民基本医疗保险支付后的费用，由尘肺病农民工基本医疗救助资金（以下简称救助资金）和患者共同支付。按照省财政厅等部门制定的《湖南省尘肺病农民工基本医疗救助资金管理行办法》（以下简称资金管理办法），符合条件的患者中属于建档立卡贫困户的，救助资金按照100％的比例予以救助；其他符合条件的患者救助资金按照80％的比例予以救助，患者个人按费用标准的20％付费，救助资金补助不超过5000元/年人。2017年申请救助补贴的时间可追溯至2017年1月1日。
（二）救助费用补助流程
尘肺病农民工基本医疗救助费用由当地财政或工会将补助经费拨付给定点机构。定点机构先将符合条件的患者的认定资料、城乡居民医保经办机构与定点机构的结算单（或医疗费用报销单，须加盖医保经办机构公章）和补助申请表报送当地尘肺办，尘肺办将相关资料和费用等进行审核后，报送同级财政或工会、卫生计生部门将补助经费拨付给定点机构。
六、组织管理
（一）省卫生计生委负责湖南省尘肺病农民工基本医疗救治救助工作的综合管理，牵头制定实施方案，成立省级技术专家指导组，对各级定点机构开展技术培训，提升能力水平，定期联合相关部门抽查评估。各级卫生计生行政部门要会同人力资源社会保障部门设立尘肺办，加强对定点机构的监督管理，严肃查处不规范医疗行为。各级尘肺办负责辖区内救治救助工作的综合管理，严格审核患者的申请和定点机构救助资金的补助申报，定期摸底、排查和统计辖区内尘肺病患者数量，对救治救助工作开展情况进行总结，及时报送同级财政或工会，并上报上级尘肺办。各地审核纳入患者数和救治完成患者数要求每月报告一次，各市州尘肺办于每月8日前将截止上个月的数据报送至省卫生计生委和省人力资源社会保障厅。
（二）省人力资源社会保障厅负责会同省卫生计生委审核确定定点机构，并进行公示；指导完善城乡居民基本医疗保险基金结算的具体流程。各级城乡居民医保经办机构负责建立与各级定点机构的联络机制，谈判协商确定单病种限额标准，完善和落实医保基金结算办法，审核定点机构的结算申请资料，及时结算拨付应由医保基金支付的费用。
（三）省财政厅负责牵头筹集尘肺病农民工基本医疗救治救助资金，牵头制定《湖南省尘肺病农民工基本医疗救治救助资金管理暂行办法》，加强资金监管。市县财政部门或工会组织负责及时审核、拨付救助资金，足额安排本级配套资金，并负责加强救助资金的使用、管理和监督，确保专款专用。
（四）省民政厅负责协同省财政厅筹集尘肺病农民工基本医疗救治救助资金，参与省级督查、考核和评价。各级民政部门要对符合城乡医疗救助条件的对象，纳入城乡医疗救助范畴；要将符合条件的尘肺病农民工纳入相应的社会救助范围，对尘肺病农民工遭受突发性、紧迫性、临时性基本生活困难的，应当按规定给予临时救助。
（五）省总工会负责筹集和拨付尘肺病农民工基本医疗救治救助资金，参与省级督查、考核和评价。各级工会组织要积极组织开展尘肺病农民工救助和帮扶工作，要将符合条件的农民工尘肺病患者反映给当地卫生计生和人力资源社会保障部门。（六）各级卫生计生、人力资源社会保障、财政、民政部门和工会组织要建立救治救助工作的协作机制，各司其职，杜绝工作相互推诿；要建立奖惩问责制度，定期开展联合督查，发现问题要及时采取措施加以改进，发现弄虚作假等违规行为的，严格追究责任人和主管领导的责任
（七）各定点机构要严格按照《诊疗规范》开展诊疗工作保证医疗质量，厉行节约，禁止收治没有住院指征的患者，杜绝不合理费用发生。要加强与当地尘肺办、职业病诊断机构和其他医疗机构的沟通和联系，在当地尘肺办的组织协调下有计划、有步骤、分期分批安排病人检查和治疗，建立档案管理制度，妥善保存每例符合条件的患者的诊断结果、检验检查凭证、病历、医嘱、病程记录、处方、费用清单等病案资料和当地尘肺办的相关资料，以备查验。
（八）本方案自发布之日起实施，2017年1月1日至本方案发布日开展符合条件的救治救助所产生的费用，尘肺病农民工基本医疗救助经费可予以追补。全省各地要按照本方案开展尘肺病农民工基本医疗救治救助工作，尘肺病高发的重点地区要结合当地实际，制定辖区内的工作实施方案，确保救治救助工作有序开展。
附件:1.湖南省尘肺病农民工基本医疗救治救助患者申报审批表2湖南省尘肺病农民工基本医疗救治救助临床诊疗规范3湖南省尘肺病农民工基本医疗救治救助单病种住院治疗费用参考标准
4湖南省尘肺病农民工基本医疗救治救助情况月报表
