焦作市职工劳动能力鉴定申请表
年焦劳鉴 号
姓名 | 性别 | 身份证 号码 | ||||||||
单位 名称 | 联系人 |
本人照片 | ||||||||
电话 | ||||||||||
申请 鉴定 类别 | [ ]1伤残等级鉴定; [ ]2护理依赖程度鉴定; [ ]3工伤直接导致其它疾病确认; [ ]4旧伤复发确认; [ ]5; [ ]6护理依赖程度鉴定; [ ]7伤残等级鉴定; [ ]8护理依赖程度鉴定; [ ]9伤残等级鉴定; [ ]10 | |||||||||
参加工作时间 | 年 月 | 伤病发生时间 | 年 月 日 | |||||||
因伤病原因停止工作休息时间 | 自 年 月 日至 年 月 日 | |||||||||
是否工伤 | 工伤认定编号 | |||||||||
诊治医疗机构 及诊断结论 | ||||||||||
伤病发生经过及治疗程简述(可附页):
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职工 本人 意见 |
签字 年 月 日 | |||||||||
用人 单位 意见 |
(盖章) 年 月 日 | |||||||||
通讯 地址 | 用人单位地址: 联系电话: 邮政编码: | |||||||||
被鉴定人地址: 联系电话: 邮政编码: | ||||||||||
提供 资料 情况 | 1、定点医疗机构出具的诊断证明 张;2、工伤医疗机构出具的休假证明; 2、工伤医疗机构安装辅助器具建议 张;4、住院(门诊)病历; 5、化验单 张;6、CT检查单 张; | |||||||||