常州市职工工伤保险费用支付申报表（表一）
单位名称： 单位开户行：
单位社保号： 银行账号：
职工基本情况 | 姓 名 | 性别 | 伤残 等级 | ||||||||
个人代码 | 护理 等级 | ||||||||||
医疗、鉴定费用 | 申 报 费 用 | 核 定 费 用 | |||||||||
单 据 数 | 金 额 | 单 据 数 | 金 额 | ||||||||
住院医疗费 | |||||||||||
门诊医疗费 | |||||||||||
辅助器具费 | |||||||||||
伤残鉴定费 | |||||||||||
住院、转院补助 | 申 报 天 数 | 核 定 费 用 | |||||||||
天 数 | 金 额 | 天 数 | 金 额 | ||||||||
住院伙补费 | |||||||||||
转院 交通费 | 省内 | ||||||||||
省外 | |||||||||||
转院 食宿费 | 省内 | ||||||||||
省外 | |||||||||||
一 次 性 伤 残 补 助 金 | 1、按本人工资 的标准计发 个月 2、按上年常州市职工月平均工资 60%的标准计发 个月 | 计： 元 | |||||||||
护 理 费 | 按上年常州市职工月平均工资 元 %的标准计发 | 计：每月 元 从 年 月起 | |||||||||
定 期 伤 残 津 贴 | 1、按本人工资 的标准计发，计发比例 2、按上年常州市职工月平均工资 的60%为标准计发 ，计发比例 | 计：每月 元 从 年 月起 | |||||||||
单位意见
（章） 年 月 日 | 社保经办机构意见
（章） 年 月 日 | ||||||||||
说明：1、本表上报需一式二份。
2、以上表格中的本人工资是指工伤职工受伤前12个月平均缴费工资。
3、申报携带工伤认定书（原件及复印件）、劳动能力鉴定结论通知书（原件及复印件）、病历（原件及复印件）、原始发票、清单、交通事故携带交警调解书、法院判决书等。
4、领取工伤定期伤残津贴、护理费的需提供本人交通银行卡或工商银行卡及复印件。
填报人： 联系电话： 填报日期：
