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发生工伤前一小时参保,基金拒赔,法院这样判……

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案号:(2019)粤行申1184

基本事实:


一、入职情况:2017424日,小杨入职某公司,工作岗位为注塑部员工。


二、工伤认定情况:属工伤。


三、工伤保险待遇申请情况:社保基金管理局经调查,核实小杨于20175311时许在公司车间因日常工作受伤,某公司于20175310时许为小杨新增参加工伤保险。


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四、工伤保险待遇决定作出情况:2017121日,社保基金管理局作出《深圳市工伤保险待遇决定书》,认定小杨、某公司提出的工伤待遇偿付申请不符合《广东省工伤保险条例》第六十七条的规定,不予以批准。


小杨、某公司不服该决定,向一审法院提起诉讼,请求:一、判决社保基金管理局作出的《深圳市工伤保险待遇决定书》违法并予以撤销;二、判决社保基金管理局重新作出批准小杨、某公司享受工伤保险待遇的决定;三、本案全部诉讼费由社保基金管理局负担。


一审判决认为:


《中华人民共和国社会保险法》第五十八条规定,用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。未办理社会保险登记的,由社会保险经办机构核定其应当缴纳的社会保险费。


《广东省工伤保险条例》第五十七条规定,用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加或者未按时缴纳工伤保险费,职工发生工伤的,由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准向职工支付费用。用人单位按照规定补缴应当缴纳的工伤保险费和滞纳金后,由工伤保险基金和用人单位按照本条例的规定支付新发生的费用。第六十七条规定,用人单位为职工办理工伤保险参保手续次日起,在规定的缴费周期内缴纳工伤保险费的,该参保职工发生工伤,由工伤保险基金按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。


本案中,虽然某公司作为用人单位在一个月内为职工小杨新增参保,并未违反《中华人民共和国社会保险法》第五十八条的规定,但《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》均未规定工伤保险法律关系的生效时间。根据《中华人民共和国立法法》的相关规定,省、自治区、直辖市的人民代表大会及其常务委员会根据本行政区域的具体情况和实际需要,在不同宪法、法律、行政法规相抵触的前提下,可以制定地方性法规。《广东省工伤保险条例》系现行有效的地方性法规,且该条例第六十七条的内容并未违反上位法的规定。另,小杨系新增参保的情形,亦不符合《工伤保险条例》第六十二条、《广东省工伤保险条例》第五十七条规定的情形。社保基金管理局据此不予核发小杨的工伤保险待遇申请并无不当。小杨、某公司的诉讼请求均不成立,法院均不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定,判决:驳回某公司、小杨的全部诉讼请求。案件受理费50元,由某公司、小杨共同负担。

上诉人小杨、不服原审判决提起上诉。

二审法院认为:


本案争议的焦点即《深圳市工伤保险待遇决定书》适用法律是否正确。


小杨、某公司和社保基金管理局对于小杨为工伤及某公司缴交保险费的时间均无异议,本院予以确认。


国务院《工伤保险条例》属于行政法规,其效力层级高于《广东省工伤保险条例》。《工伤保险条例》第六十二条规定:依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的,由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后,由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。


《人力资源和社会保障部关于执行<工伤保险条例>若干问题的意见》(人社部发〔201334号)第十二条规定:《条例》第六十二条第三款规定的“新发生的费用”,是指用人单位职工参加工伤保险前发生工伤的,在参加工伤保险后新发生的费用。按照上述规定,即使参保前发生工伤,补缴社保费用后,依然可以享受工伤保险待遇,只是享受工伤保险待遇限定为参保之后新发生的费用。


本案中,小杨发生工伤之前既已参保,却不能享受工伤保险待遇,显然有违立法宗旨,也明显不合情理。按照举重明轻的原则,小杨应当享受工伤保险待遇。《广东省工伤保险条例》第六十七条规定:用人单位为职工办理工伤保险参保手续次日起,在规定的缴费周期内缴纳工伤保险费的,该参保职工发生工伤,由工伤保险基金按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。按照此条规定,结合人社部的意见,小杨享受工伤保险待遇的时间应为201754日零时起,即从此日起小杨因工伤发生的费用应由社保基金按照标准予以支付。


综上,上诉人小杨、某公司的上诉请求及理由于法有据,本院予以支持。原审判决认定事实清楚,但对法律法规的理解不够准确,实体处理欠妥,本院依法予以改判。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第(二)项之规定,判决如下:

一、撤销一审行政判决;

二、撤销深圳市社会保险基金管理局2017121日作出的《深圳市工伤保险待遇决定书》;

三、深圳市社会保险基金管理局应于本判决生效之日起三十日内对于小杨、深圳市鑫金源科技有限公司工伤保险待遇申请作出处理;

四、驳回小杨其他诉讼请求。

深圳市社保局申请再审称:根据《广东省工伤保险条例》第六十七条规定,工伤保险生效时间为参保手续次日起,本案被申请人参保手续办理时间是201753日,故参保生效日应为201754日,再审申请人作出《深圳市工伤保险待遇决定书》(以下简称涉案《工伤保险待遇决定书》),内容合法。原二审法院对《广东省工伤保险条例》第六十七条的理解与适用不当。综上请求撤销原二审判决,改判驳回被申请人的起诉。

高院认为:


本案再审审查的焦点为被申请人作出涉案《工伤保险待遇决定书》,不予核发被申请人小杨的工伤保险待遇申请是否合法。《工伤保险条例》第六十二条第二、三款规定:“依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的,由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后,由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。”《人力资源和社会保障部关于执行<工伤保险条例>若干问题的意见》(人社部发〔201334号)第十二条规定:“《条例》第六十二条第三款规定的‘新发生的费用’,是指用人单位职工参加工伤保险前发生工伤的,在参加工伤保险后新发生的费用。”根据上述规定,即使职工在参保前发生工伤,在用人单位依法补缴社保费用后,职工依然可以享受工伤保险待遇,只是享受工伤保险待遇限定为参保之后新发生的费用。


《广东省工伤保险条例》(2011年修订)第六十七条规定:“用人单位为职工办理工伤保险参保手续次日起,在规定的缴费周期内缴纳工伤保险费的,该参保职工发生工伤,由工伤保险基金按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。”综合考察上述规定,原二审法院认定本案中小杨发生工伤之前已经参保,其在参保手续次日起即201754日零时起因工伤发生的费用应由社保基金按照标准予以支付,并据此判决撤销原一审判决,撤销涉案《工伤保险待遇决定书》,责令再审申请人重新对被申请人的工伤保险待遇申请作出处理,经本院审查,并无不当。深圳市社保局申请再审主张,原二审法院理解和适用法律不当,请求撤销原二审判决,对本案再审,因缺乏事实根据和法律依据,本院不予采纳。


综上,深圳市社保局的再审申请不符合《中华人民共和国行政诉讼法》第九十一条规定的情形。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第一百一十六条第二款的规定,裁定如下:驳回深圳市社会保险基金管理局的再审申请。


判决日期:二〇二〇年十月二十八日


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