1999年10月19日凌晨4时50分左右，湖北省某化工厂黄磷车间2号炉西楼吊料岗位发生一起一氧化碳中毒死亡事故。

一、事故经过

当班吊料工肖某因事请同岗位吊料工李某代班，李某上班将第一批混合料（硅石、焦炭、磷矿石）吊满后便到一楼休息。约4时35分，电炉第二次排渣后，班长通知开始吊第二批炉料，李某从一楼到四楼将为桶放下后便跳进贮料柜内解大便。同班进料工黄某把第二桶炉料从200米外的原料工段推到吊料坑前时，见第一桶已装满的炉料还未起吊上去，连喊几声不见应答，即刻跑上楼去，只见李某蹲在北边贮料柜里，黄意识到李可能中毒，便上前去拉，拉了几下未拉动，立即叫来班长、护炉工一道将李迅速撤离现场后，便及时叫来医生进行现场急救，无效、又火速送医院抢救。由于李某中毒较深而抢救无效死亡。

二、事故原因

1.从事故发生的经过分析，此次事故属严重违章任为所致（四楼吊料场所空间大，四面通风，吊料操作台距贮料约8米开外，只有少量的一氧化碳通过下料管溢出，而大量的一氧化碳则通过电炉导气管至尾气放空管放空燃烧）。该厂安全管理制度对吊料岗位防止一氧化碳中毒明确规定（电炉排渣时，不准吊料；吊料途中不准进入贮料柜区域，若遇设备故障需要进入该区域时，必须报告班长或相当人员有组织处理措施；吊料结束时，应到一楼休息室休息），而李某明知帮犯，酿成这一悲剧。

2.从管理环节调查分析，李某不属当班工人，系为肖某代班。一是李某到该班为肖某代班实属连续工作时间，不符合国家有关安全管理工作时间规定；二是事故责任人没有严格执行销假制度；三是该厂对于代班管理细节没有严格履行审批手续。这是本起事故在管理上所暴露出的问题。

三、事故防范措施

1.针对此次事故的特殊性，在全厂范围内展开一次安全分析教育大讨论活动，促进职工提高自我保护的安全意识；2.加强安全教育培训，提高职工的安全素质；3.严格班组管理，加强巡查反"三违"；4.对照管理查漏洞，建立健全规章制度。