编号：
益阳市工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期： 年 月 日
益阳市人力资源和社会保障局制
| 职工姓名
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性 别
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照片
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| 出生日期
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年 月 日
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联系电话
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| 身份证号码
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邮政编码
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| 家庭地址
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| 工作单位
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联系电话
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| 单位地址
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邮政编码
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| 职业、工种
或工作岗位
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参加工作
时 间
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| 事故时间
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事故地点
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| 事故主要原因
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诊断时间
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| 受伤害部位
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职业病名称
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| 接触职业病
危害岗位
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接触职业病
危害时间
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| 受伤害经过简述（可附页）
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| 申请事项：
申请人签字： 年 月 日
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| 用人单位意见：
（公章）
经办人签字： 年 月 日
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| 社 会
保 险
行 政
部 门
审 查
资 料
和
受 理
意 见
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资料齐全，同意受理。
经办人签字： 年 月 日
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同 意。
（公章）
负责人签字： 年 月 日
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| 备注
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填 表 说 明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病患者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交以下材料：
（一）、受伤害职工的居民身份证（复印件）；
（二）、医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；
（三）、职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；
（四）、证人证言及证人身份证复印件；
（五）、用人单位的营业执照（组织机构代码）复印件或者工商行政管理部门出具的查询证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡证明；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；
（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
益阳市轻微工伤认定审批表
| 受伤职工姓名
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性 别
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出生年月
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| 身份证号码
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工伤保险号
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| 工作单位
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| 家庭住址
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手 机
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| 工 种
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参加工作时间
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单位电话
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| 事故时间
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诊 断 时 间
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伤害部位
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| 医疗单位
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治 疗 情 况
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治疗费用
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| 受伤经过简述（可附页）：
申 请 人 签 字：
年 月 日
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单 位 签 字（盖章）：
年 月 日
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| 人力资源和社会保障行政部门审查意见：
同意认定为工伤
编号：益人社工伤认字（ ） 号
（工伤认定专用章） 年 月 日
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益阳市人力资源和社会保障局工伤保险科制
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