身份证号

发票张数

发票金额

￥：

认定工伤决定书编号

劳动能力鉴定结论通知书编号

开 户 名

开户银行

帐   号

附件材料

□门诊病历  □检查报告单 □出院记录  □费用明细

□其他

申报待遇类型

□工伤医疗费         □一次性伤残补助金      □一次性医疗补助金

□工伤康复费         □辅助器具安装配置费    □一次性工亡补助金、丧葬费

单位经办人签字：

 经办人联系电话：                                                    （单位盖章）

年    月   日

经办机构意见

经资质审核，符合享受工伤保险待遇支付条件。

资审人：                                     （盖章）

 年    月   日

费用总额

￥：

扣减金额

￥：

符合金额

￥：

其他事项

审核人：                                       年     月    日

复核人：                                       年     月    日

实报金额

￥：

制单人