◆ 事项名称

医疗、工伤、生育保险违规行为投诉举报

◆ 服务对象

任何单位或个人均可对常州市本级统筹区医保定点医药机构和参保人员下列违规行为进行投诉举报：

(一)将非医保支付类物品或诊疗项目串换为医保编码上传，套取医疗、工伤、生育保险基金的；

(二)擅自将分支或者协作机构纳入定点医疗服务范围，为未取得定点资格的医疗机构或零售药店提供医保卡刷卡的；

(三)故意将门诊病人挂名住院，套取医疗、工伤、生育保险基金的；

(四)将本人社会保障卡借给他人使用或者冒名住院的；

(五)提供虚假票据及资料，套取医疗、工伤、生育保险基金的；

(六)其他严重违反相关法律法规和侵害参保人员利益的行为。

◆ 网上办事是否开通

是

◆ 办理方式

■ 现场办理 □ 全程网办 ■ 网上申报+现场校核

◆ 设定依据

1.《社会保险法》；

2.《社会保险稽核办法》；

3.《关于印发<江苏省社会保险稽核实施办法>的通知》（苏劳社〔2003〕16号）；

4.《关于印发<常州市区基本医疗保险违规行为举报奖励办法>的通知》（常劳社医〔2005〕12号）。

◆ 申报材料

（一）现场办理

1.投诉举报人身份证；

2.投诉举报有关的客观真实的材料及证据。

（二）网上申报+现场校核

1.按网厅经办要求，如实填写投诉举报人基本信息和被投诉举报单位信息；

2.详细描述投诉举报的事项，提供客观真实的投诉举报证据，并以附件形式上传相关资料。

◆ 办理条件

材料齐全

◆ 办理流程

（一）现场办理

1.提交材料。投诉举报人填写《常州市医疗工伤生育保险投诉（举报）登记表》，提交投诉举报材料。

2.接收指引。投诉举报人填表符合要求，材料齐全的，按规定接收材料；材料不齐全的，一次性告知投诉举报人在规定期限内补齐材料。不属于市社保中心受理范围的，指引投诉举报人直接向有管辖权的有关部门投诉举报。

3.审查受理。依法审查投诉举报材料，5个工作日内决定是否受理。决定不予受理的，告知投诉举报人不予受理的原因，并退回相关资料。

4.立案处理。符合立案条件并属于市社保中心受理范围内的，及时立案，并进行调查处理。

（二）网上申报+现场校核

1.提交材料。投诉举报人登录常州市人力资源和社会保障网（网址：http://wsbs.czhrss.gov.cn/）网办大厅，按要求填报基本信息，详细描述需投诉举报的事项，并上传相关资料；

 2.后台审核。工作人员后台审核投诉举报材料，网上上传材料齐全的，按规定接收材料；材料不齐全的，一次性告知投诉举报人在规定期限内补齐材料。不属于市社保中心受理范围的，指引投诉举报人直接向有管辖权的有关部门投诉举报；

3.审查受理。依法审查投诉/举报材料，5个工作日内决定是否受理。决定不予受理的，告知投诉举报人不予受理的原因，并退回相关资料；

4.立案处理。符合立案条件并属于市社保中心受理范围内的，及时立案，进行调查处理。

◆ 办理机构以及办理地点

常州市社会保险基金管理中心医保监管科（锦绣路2号1-2号楼721、722室）

◆ 现场申办受理时间

法定工作日（上午9：00-12:00，下午1:00-5:00）

◆ 办结时限

在45个工作日内将调查处理结果告知投诉举报人。如遇特殊情形可适当延长办理期限，并告知投诉举报人延期理由。

◆ 是否收费

否

◆ 申办表单

《常州市医疗工伤生育保险投诉（举报）登记表》

◆ 注意事项

投诉举报人要准确填写个人信息和联系方式，并描述清楚需投诉举报事项，以便于工作人员调查处理。

◆ 咨询及投诉电话

咨询电话：0519-12333

常州市社会保险基金管理中心  0519-86614828、86609650