北京市工伤劳动能力鉴定申请表
申 请 鉴 定 人 员 信 息 | 姓名： 性别: 年龄： | 近期一寸 免冠彩色 照 片 |
身份证件类型：1.居民身份证□ 2.其它□ | ||
证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | ||
联系电话：(手机) (固话) | ||
联系地址： 邮编：□□□□□□ | ||
认定工伤决定书编号： 工伤证号： | ||
受伤害部位或职业病名称： | ||
用 人 单 位 信 息 | 单位名称： | |
联系地址： 邮编：□□□□□□ | ||
联系人： 联系电话：(手机) (固话) | ||
申
报
事
项
确
认 | 申请鉴定原因：1.工伤评残□ 2.延长停工留薪期确认□ 3.配置辅助器具确认□ 4.其 它□ | |
申请鉴定类型：1.初次鉴定□ 2.再次鉴定□ 3.复查鉴定□ 4.委托鉴定□ | ||
申请主体：1.用人单位□ 2.工伤职工或其近亲属□ 3.社会保险经办机构□ | ||
诊治医疗机构： | ||
1.受伤及诊治过程简述：
2.目前状况：
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市（ 区县）（ 年）劳鉴第 号
申请鉴定人员 本人 意见 |
签 字 年 月 日 |
用人 单位 意见 |
盖 章 年 月 日 |
备 注 |
注意事项：
一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：
（一）北京市工伤劳动能力鉴定申请表；
（二）《认定工伤决定书》原件和复印件；
（三）有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料；
（四）居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件；
（五）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打 选择。
三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。
四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。
五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。
