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保险理赔法律指引

发布时间:  浏览: 次  作者:admin

 大家在保险理赔的时候,通常要等到被拒赔了才会咨询律师,很多本来有救的案件就失去了回转的机会。有感于多个当事人的咨询,笔者将保险理赔的关键节点注意事项梳理如下:


     1.理赔申请告知

     及时向保险公司告知保险事故发生非常重要。在保险事故发生后,请立即通过电话告知保险事故情况。

     保险合同一般会约定保险事故发生10天内及时通知保险公司,以便保险公司调查事故原因。但实践中,很多投保人往往通知较晚,甚至在被保险人死亡遗体火化后才通知保险公司。

     这导致某些类型的保险事故无法查明事故原因,并以此为由拒赔。例如,意外伤害事故中,是意外伤害还是疾病导致事故发生,非常容易产生争议,而未及时通知导致无法查明是否是意外事故导致事故发生往往是保险公司抗辩拒赔理由。

     再举例,遗体火化后无法通过尸检查明事故原因,这个不利后果是由投保人还是由保险公司承担存在争议,但往往保险公司可能以此为由拒赔。


     2.理赔申请

     理赔申请少写少错,仅写必要内容与事项。

     如何举证证明第一步的理赔申请告知,最好的方法是及时书面申请理赔。


     3.调查(和访谈顺序可能调换)

     建议大家在理赔申请前先梳理自身是否如实告知,梳理医保卡使用记录,调取各医院就诊病历和体检报告,并找律师先行评估。

     调查这一步投保人和被保险人通常是无感的。以重疾险和医疗险举例,保险公司或公估公司会直接调查被保险人医保使用记录,各医院门诊、住院、体检记录。

     而这其中以门诊记录出现问题最多,有时候连投保人和被保险人自身都想不起来曾经患有相关疾病,往往其不会对相关疾病进行告知,并因此被保险公司以未如实告知拒赔。

     此外,门诊记录的诊断非常不规范,通常而言,部分医院医生不会将门诊病历直接给到患者,所以患者并不知道自己所患疾病。还有些情况是患者所患疾病并未确诊,却“被”确诊了!

     住院病历则需要注意病史记录内容,要认真检查,在有错误的情况下及时让医生进行更正。有很多三高并未有确诊病历,因病史陈述而认定患有三高,并被认定为未如实告知。

     体检报告则需要注意体检结果,很多时候体检结果并未引起大家的注意。例如,笔者就曾经经历过拿到体检结果自身查看发现没有就医建议后,就放一边完全忘记体检不利结果的经历。


     4.理赔访谈

     理赔访谈往往来得很突然,一般人在未经过刻意训练的情况下,往往会脱口而出,或者隐瞒一些一查即知的事项。这里面的陷阱非常多,需要引起注意。

     这里仅举其中常见问题,被保险人曾经是否就医?有无体检?曾经是否患病?怎么回答是一门艺术。


     保险合同签署、讲解、告知是否已按标准流程进行?这句话你注意到了吗?你明白它的法律后果吗?


     5.理赔或拒赔通知

     大部分的拒赔均因未如实告知,而以未如实告知为由拒赔必须行使合同解除权。对于合同解除权,保险法规定保险公司应当在2年内且知道解除事由30天内行使解除权。

     因此解除时限就显得很重要。但解除不只是保险公司作出解除通知即可,还需要投保人或被保险人收到解除通知才算完成解除送达。那么,作为投保人和被保险人是否收到解除通知也很关键。


     因此,建议从一开始就向律师咨询跟进是最好的方式。


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