深圳市医疗保障局关于印发《深圳市医疗保障定点医药机构医疗费用支付办法》的通知

深医保规〔2023〕8号

各有关单位：

　　为了加强本市基本医疗保险医疗费用结算管理，维护基本医疗保险基金平稳运行，保障参保人基本医疗需求，根据国家、广东省及本市相关文件要求，结合本市实际，我局制定了《深圳市医疗保障定点医药机构医疗费用支付办法》，现予以印发，请遵照执行。

　　特此通知。

　　深圳市医疗保障局

　　2023年9月28日

　　深圳市医疗保障定点医药机构医疗费用支付办法

　　第一章 总则

　　第一条 为了加强本市基本医疗保险（含生育保险，以下简称医疗保险）医疗费用结算管理，维护基本医疗保险基金（以下简称医保基金）平稳运行，提高医保基金使用效率，保障参保人基本医疗需求，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条 市医疗保障行政部门、市医疗保障经办机构与本市行政区域内定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点医药机构）之间的医疗保险费用结算、标准制定和支付管理（简称医保支付结算），适用本办法。

　　跨省、省内异地就医的医保支付结算按国家、广东省及本市有关规定执行。

　　第三条 本市医保支付结算实行多元复合式医保支付方式，按照总额预算、结余留用、合理超支分担原则，实行年初预付、按月支付、年度清算的结算方式。对住院医疗服务，主要按病种付费，长期、慢性病住院医疗服务可以按床日付费；对门诊医疗服务，主要按人头付费，对不宜按人头付费的门诊医疗服务可以按项目、按单元或按病种付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。对紧密型城市医疗集团探索实行总额付费。

　　第四条 市医疗保障行政部门负责制定完善支付方式政策措施、支付结算标准制定规则，对市医疗保障经办机构支付结算工作进行指导、审核和监督。

　　市医疗保障经办机构负责与定点医药机构签订医疗保障服务协议，承担对定点医药机构医疗费用结算经办管理及运行情况分析，组织与定点医疗机构协商谈判。

　　支付结算标准和年度可分配基金总额由市医疗保障经办机构负责测算及拟定，报市医疗保障行政部门审定；协议周期内新增定点医药机构的支付结算标准由市医疗保障经办机构确定，并将有关数据报送市医疗保障行政部门。

　　第二章 总额预算和费用结算

　　第五条 市医疗保障经办机构按照以收定支、收支平衡、略有结余原则，以上年度基金的实际支出为基础，综合考虑下列因素，合理拟定年度住院、门诊医保基金支出预算：

　　（一）本年度基金收入；

　　（二）参保人群变动；

　　（三）待遇标准等医保政策调整；

　　（四）符合区域卫生规划的医疗卫生发展情况；

　　（五）参保人就医需求、物价水平等变动情况；

　　（六）重大公共卫生事件、自然灾害等其他影响支出的情况；

　　（七）其他因素。

　　第六条 市医疗保障行政部门可以分别以住院、门诊医保基金支出预算为依据确定住院、门诊不同支付方式的年度可分配基金总额。

　　第七条 市医疗保障行政部门可以结合不同支付方式类型，按照年度可分配基金总额合理比例，分别确定住院、门诊调节金，主要用于年度清算时合理超支分担。调节金不纳入住院、门诊年度可分配基金总额计算。

　　第八条 为缓解定点医疗机构资金运行压力，市医疗保障经办机构可以对定点医疗机构预付周转金。周转金以定点医疗机构上年度月度结算实际支付（不含质量保证金）金额的月平均费用为基数，结合考核评价结果按比例一次性预付，采用年初预付、差额结算方式管理。预付条件、具体比例和预付方式通过医疗保障服务协议约定。

　　第九条 定点医药机构应当按照医疗保障服务协议约定，向市医疗保障经办机构申报月度结算费用。

　　市医疗保障经办机构对定点医药机构申报月度结算费用按月予以预结算。各定点医药机构月预结算费用原则上按照月度预清算总额计算，超出实际医保基金记账金额的纳入年度清算。

　　第十条 市医疗保障经办机构对定点医药机构申报的月度结算费用按照月预结算费用的3%暂扣，作为当年度质量保证金。在年度清算时按照医疗保障服务协议约定和绩效考核相关规定核算实际退还金额，完成年度清算后拨付至定点医药机构。

　　第十一条 市医疗保障经办机构应当于每年上半年完成与定点医药机构上年度的年度清算，年度清算内容包括各类支付方式产生的结算费用。年度清算周期为1个自然年度。因医保重大政策调整等特殊情形，市医疗保障行政部门可以根据实际适当调整清算完成时限和清算周期。

　　第十二条 年度内因突发公共卫生事件，市医疗保障经办机构可以按国家、广东省规定预拨专项资金。突发公共卫生事件应急响应期间，应急医疗救治定点医疗机构救治相关患者的医疗费用不纳入当年年度可分配基金总额计算。

　　第十三条 市医疗保障经办机构对定点医药机构申报结算的医疗费用，应当按相关规定进行审核和拨付。

　　第三章 考核评价和监督管理

　　第十四条 市医疗保障行政部门建立绩效考核机制，市医疗保障经办机构负责组织实施，对定点医药机构年度遵守医保相关法律法规、执行医保政策、履行协议等情况开展绩效考核并建立动态管理机制。绩效考核结果作为年度清算、质量保证金退还、协议续签等重要参考依据。    

　　第十五条 绩效考核工作结合考核指标特点可采取自查和考核相结合、年度考核和日常考核相结合、定性考核与定量考核相结合的方式开展。

　　第十六条 市医疗保障行政部门对市医疗保障经办机构医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。

　　第十七条 市医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医药机构的协议履行情况、医保基金使用情况、医疗服务行为等进行监督。

　　第十八条 市医疗保障经办机构应当加强医保基金预算管理，科学编制并严格执行医保基金收支预算，推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。

　　第十九条 市医疗保障经办机构重点对周转金、医疗保障基金结算清单质量、日常诊疗行为、支付结算标准合理性等开展监测，建立完善医保记账数据日常审核规则库。

　　第二十条 定点医药机构应当建立健全医保基金结算内部管理制度，确保合理、规范使用医保基金，严格按照有关规定和医疗保障服务协议约定执行按病种、按床日、按人头、按项目等支付方式，不得以医保支付政策为由拒收患者，不得以医疗费用超支为由为未达到出院标准的患者办理出院手续。

　　第二十一条 定点医药机构应当组织开展医保基金结算相关制度、政策培训，定期检查本单位医保基金使用情况，及时纠正医保基金使用不规范的行为。

　　第二十二条 定点医药机构应当遵循临床路径，严格按照合理检查、合理用药、合理治疗的原则，保证医药服务质量，引导患者合理就医购药，按要求及时报送医疗保障基金结算清单、医用耗材及药品“进、销、存”等信息，并对其真实性负责。

　　第二十三条 定点医药机构未按要求退回应退费用的，市医疗保障经办机构可从质量保证金、月度结算费用、年度清算费用等医疗保险费用中进行抵销。

　　定点医药机构有分解项目收费、分解住院、挂床住院、高套分值、诊断与操作不符、串换药品等违规违约行为的，市医疗保障行政部门、市医疗保障经办机构依据法律法规规章等有关规定及医疗保障服务协议进行处理。

　　第四章 协商谈判和争议处理

　　第二十四条 市医疗保障经办机构应当与定点医疗机构建立协商谈判机制，对年度可分配基金总额、支付结算标准或其他争议问题进行协商谈判。

　　第二十五条 协商谈判要充分考虑各类定点医疗机构的利益和发展，各级别、各类型定点医疗机构均可派代表参加协商谈判。

　　第二十六条 市医疗保障行政部门应当建立医保支付制度评议组织（以下简称评议组织）。评议组织的评议内容包括：

　　（一）病种；

　　（二）病种分值；

　　（三）定点医疗机构等级系数；

　　（四）特殊病例、特殊项目；

　　（五）与医保支付制度有关的其他事项。

　　第二十七条 评议组织成员由相关领域专家和本市定点医疗机构专家等组成。市医疗保障行政部门选择评议组织成员应当坚持专业性、代表性和中立性，兼顾不同级别、类型、学科类别。

　　评议组织成员应当恪守职业道德，独立开展评议工作，客观、公正、科学地提出评议意见。

　　评议组织设立专家核心组，由市医疗保障行政部门从评议组织成员中推选11名以上单数专家组成。

　　第二十八条 评议组织成员与拟提交评议事项存在直接利害关系或其他可能影响独立、客观、公正、科学论证的，应当主动向市医疗保障行政部门申请回避。

　　第二十九条 评议组织议事会议原则上每年至少召开一次。遇有特殊情况，可以临时召开会议。

　　第三十条 评议组织议事会议由专家核心组成员轮流主持。轮值主持人组织对议事事项开展集中讨论，并形成书面评议意见。

　　第三十一条 市医疗保障行政部门、市医疗保障经办机构应当将评议意见作为确定各类医保支付结算标准的重要参考。

　　第三十二条 定点医药机构与市医疗保障经办机构在医保支付结算中出现的各类纠纷，按照相关法律法规规章及医疗保障服务协议解决。

　　第五章 附则

　　第三十三条 因突发公共卫生事件、自然灾害以及重大政策调整等特殊情形影响需要调整年度可分配基金总额、调节金及相关支付结算标准的，市医疗保障行政部门可以结合实际情况调整。

　　第三十四条 市医疗保障行政部门可以依据本办法规定，制定门诊、住院等具体支付结算管理细则。

　　第三十五条 国家、广东省关于医保支付管理另有规定的，从其规定。

　　第三十六条 本办法自2023年10月1日起施行，有效期5年。《深圳市社会医疗保险定点医药机构医疗费用支付办法》（深医保规〔2020〕3号）同时废止。

《深圳市医疗保障定点医药机构医疗费用支付办法》的政策解读

　一、背景情况

　　《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“建立管用高效的医保支付机制，持续推进医保支付方式改革”对医保支付方式改革主要任务做出总体规划。近年来，国家、广东省相继出台系列涉及支付方式改革的重要文件，结合《深圳市社会医疗保险定点医药机构医疗费用支付办法》（深医保规〔2020〕3号，以下简称原《支付办法》）实施过程中也遇到的一些问题，我局启动对原《支付办法》进行修订。

　　二、目标任务

　　通过优化政策，重新构建全市医保支付结算基础框架，明确不同支付方式通用规则，更好引导医疗卫生资源合理配置。

　　三、主要内容

　　《深圳市医疗保障定点医药机构医疗费用支付办法》（深医保规〔2023〕8号）共分为5章36条，分别为总则、总额预算和费用结算、考核评价和监督管理、协商谈判和争议处理、附则，具体如下：

　　（一）总则。本章包括办法的制定目的、适用范围、优化市医疗保障行政部门与市医疗保障经办机构职责分工，明确不同医疗服务特点下，医保支付方式分类改革主要方向。

　　（二）总额预算和费用结算。一是将基金支出预算与年度可分配基金总额有效衔接。明确基金支出预算以上年度基金实际支出为基础，需综合考虑基金收入、参保人群变动、医保政策调整、物价水平等因素确定，确保预算更加科学合理；在基金支出预算基础上，确定住院、门诊不同支付方式的年度可分配基金总额。同时，增设住院、门诊调节金机制，主要用于年度清算时合理超支分担。二是完善预付周转金拨付机制、预付基础规则，具体预付条件、具体比例和预付方式由市医疗保障经办机构通过医疗保障服务协议进行约定。三是明确市医疗保障经办机构对定点医药机构按照月预结算费用的3%暂扣作为质量保证金，更好维护基金安全，年度清算时返还比例与绩效考核结果、医疗保障服务协议约定挂钩。

　　（三）考核评价和监督管理。本章主要明确市医疗保障部门应当建立绩效考核机制，明确考核方式以及考核结果要与年度清算、质量保证金退还、协议续签挂钩。同时围绕市医疗保障行政部门、市医疗保障经办机构、定点医药机构在医保支付结算中应当履行的监督管理责任进行具体规定。

　　（四）协商谈判和争议处理。一是建立协商谈判机制。落实与定点医疗机构集体协商的要求，明确年度可分配基金总额、支付结算标准需由市医疗保障经办机构与定点医疗机构协商谈判，使年度可分配基金总额、支付结算标准更加科学合理。二是规范专家评议程序。根据本地实际情况，对我市评议组织成员组成、议事内容、回避机制、召开频次、启动机制、议事原则及结果应用等进行优化调整。

　　（五）附则。一是增加核心要素调整机制。明确因突发公共卫生事件、自然灾害以及重大政策调整等特殊情形影响需要调整年度可分配基金总额、调节金及相关支付结算标准的，市医疗保障部门可以结合实际情况调整，通过增加自主权提高改革效率。二是明确政策施行日期和有效期，同时废止《深圳市社会医疗保险定点医药机构医疗费用支付办法》（深医保规〔2020〕3号）。