广东省工伤保险跨省异地就医直接结算

经办规程

第一章　总　　则.............................................................................. 1

第二章　备案管理.............................................................................. 4

第三章  就医管理.............................................................................. 6

第四章  预付金管理.......................................................................... 8

第五章　就医费用结算.................................................................... 12

第六章　费用清算............................................................................ 14

第七章　稽核监督............................................................................ 16

第八章　附　　则............................................................................ 18

第一章 总  则

第一条 为落实《国务院关于加快推进政务服务“跨省通办”的指导意见》（国办发〔2020〕35号）有关部署，根据《人力资源社会保障部 财政部 国家卫生健康委关于开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作的通知》（人社部发〔2024〕11号）的工作要求，推进工伤保险跨省异地就医费用直接结算，规范异地就医管理，提高服务水平，更好地保障工伤职工权益，结合我省实际，制定本规程。

第二条 本规程适用于我省工伤保险跨省异地就医费用直接结算经办管理服务工作。

第三条 符合条件的工伤职工在参保省外的工伤保险协议医疗机构、康复机构和辅助器具配置机构（以下统称协议机构）发生的无第三方责任住院工伤医疗、住院工伤康复和辅助器具配置（含更换，下同）等合规跨省异地就医费用，可以按照本规程的规定直接结算。

第四条 同时具备以下条件的异地转诊转院、异地长期居住、常驻异地工作的我省工伤职工可以开展跨省异地就医直接结算：

（一）参加工伤保险并依法缴纳工伤保险费的；

（二）经社会保险行政部门依法认定为工伤的，其中工伤复发的，已完成工伤复发确认；工伤康复的，已完成工伤康复确认；配置辅助器具的，已完成辅助器具配置确认；

（三）没有终结工伤保险关系的；

（四）已按规定完成跨省异地就医备案登记的。

以上异地转诊转院是指因医疗条件所限需要转诊转院到省外就医；异地长期居住是指我省工伤职工在省外居住半年及以上；常驻异地工作是指我省工伤职工被用人单位长期派驻至省外工作。

省外工伤职工按照参保地有关规定，凭跨省异地就医的有效备案可在我省开展跨省异地就医直接结算。

第五条 跨省异地就医工伤职工直接结算的住院工伤医疗费、住院工伤康复费，执行就医地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目和就医地工伤保险基金支付价格标准等有关规定。辅助器具配置应符合参保地的相关政策规定，按照参保地辅助器具配置目录和最高支付限额等有关规定执行，超出目录和支付限额的，工伤保险基金不予支付。

第六条 经批准转诊转院到我省外就医的交通食宿费，由工伤保险基金按规定支付，其中，在城市间往返一次的交通费用凭有效票据报销，限于公共汽车、火车硬席、高铁（动车）二等席、轮船三等舱、飞机经济舱、医疗机构救护车，超过规定标准的部分费用自理；转诊期间（不含入住院期间），转入地的市内交通、住宿费用在530元／天的总限额以内的，按规定报销，伙食费包干标准为50元／天，与住院伙食补助费不重复享受，转诊期最长不超过三天。

第七条 省级人力资源社会保障部门负责完善省集中式工伤保险信息系统（以下简称省系统），建立跨省异地就医管理模块，采取接口模式实现与全国工伤保险异地就医结算系统（以下简称全国系统）的对接，为各地开展跨省异地就医直接结算提供支撑。

第八条 跨省异地就医直接结算工作实行统一管理、分级负责。省级人力资源社会保障部门负责跨省异地就医工作的统筹协调、组织实施和业务规范，负责全省跨省异地就医管理、费用清分和财务管理；地市人力资源社会保障部门负责审核、确认和结算工伤职工跨省异地就医相关费用，组织本地协议机构接口改造并提供跨省异地就医服务。

第九条 工伤保险跨省异地就医基金纳入工伤保险预算管理。跨省异地就医费用工伤保险基金支付部分在各省间实行先预付后清算，预付资金来源于工伤职工所属统筹地区的工伤保险基金。

第十条 跨省异地就医工伤职工可通过国家社会保险公共服务平台、人社政务服务平台、掌上12333APP、电子社保卡等全国统一服务入口，以及广东省公共服务平台、粤省事、广东人社APP等公共服务渠道，办理跨省异地就医备案申请、协议机构查询、工伤保险跨省异地就医明细查询等业务。

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第二章　备案管理

第十一条 工伤保险跨省异地就医直接结算实行备案管理制。参保地经办机构应当为工伤职工提供便捷的线上及线下备案服务，及时受理、审核工伤职工提出的备案申请并依法告知审核结果。

第十二条 参保地经办机构应按规定为工伤职工办理备案手续，并分别收取以下材料：

（一）异地转诊转院工伤职工：《广东省工伤保险异地就医（康复）备案表》、参保省规定的协议机构转诊转院意见；

（二）异地长期居住工伤职工：《广东省工伤保险异地就医（康复）备案表》；居住地为户籍所在地的另须提供户籍相关材料；居住地为非户籍所在地的需提供居住证、村（居）委会证明等长期居住佐证材料；

（三）常驻异地工作工伤职工：《广东省工伤保险异地就医（康复）备案表》；另须提供常驻异地工作的佐证材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、劳动合同等）；

（四）异地配置辅助器具工伤职工：《广东省工伤保险异地配置辅助器具备案表》，并根据三种情形分别提供协议机构转诊转院意见、异地长期居住或常驻异地工作佐证材料。

第十三条 异地长期居住（工作）、异地转诊转院的我省工伤职工向参保地办理异地就医登记备案，其中长期居住的，备案有效期为2年，自备案登记之日起计；常驻异地工作的，备案有效期根据派驻时间确定；转诊转院的，须自完成备案登记之日起30日内办理入院手续，备案有效期为6个月。

备案有效期结束后仍有跨省异地就医需求的，需重新办理登记备案。其中，转诊转院的工伤职工可依据就医地协议机构提供的转诊意见重新办理登记备案。

第十四条 工伤职工办理跨省异地备案后，备案有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。备案有效期内已办理入院手续的，不受备案有效期限制，可正常直接结算相关费用。

跨省异地长期居住（工作）人员在备案有效期内确需回省内参保地就医的，可以在省内参保地享受工伤保险费用结算服务，执行参保地相关政策。

第十五条 参保地经办机构在为工伤职工办理备案时原则上直接备案到就医地市或直辖市。工伤职工完成备案后，可在就医地开通的所有跨省异地就医直接结算协议机构享受住院工伤医疗费用、住院康复费用或辅助器具配置费用跨省直接结算服务。

第十六条 参保地经办机构应按规定及时办理工伤职工提出的备案申请，对于符合备案条件的，原则上应在5个工作日内审核完毕，并通过短信等方式告知申请人，同时将审核结果经省系统上传至全国系统；对于备案材料不齐全的，应一次性告知需补正的材料；对于不符合备案条件的，应将备案结论及理由告知申请人。

申请人可通过全国社会保险公共服务平台、粤省事、办事大厅等渠道查询备案结果。

第十七条 已完成异地长期居住（工作）备案的工伤职工，居住（工作）地等信息发生变更，或结束异地长期居住（工作）的，应及时办理备案信息变更或取消备案，并将结果经省系统上传至全国系统。

第十八条 工伤职工未按规定完成备案登记或在就医地非跨省异地就医直接结算协议机构发生的医疗费用，不予直接结算。

第三章　就医管理

第十九条 各级经办机构应组织本地工伤协议机构按照“本地、省内、跨省”的顺序开展工伤保险费用直接结算服务。在确定跨省异地就医直接结算协议机构时，各地应按照合理分布、分步纳入的原则，在本地工伤保险服务协议机构范围内选择，并与之签订补充协议。省级经办机构要确保全省至少有一家康复协议机构和一家辅助器具配置协议机构开展跨省异地就医直接结算，可根据工作推进情况逐步增加。

国家和省分别建立全国、全省跨省异地就医直接结算协议机构库，实时联动并实行动态管理。各地经办机构应将首次确定、新增、中止或终止协议、停业或歇业的跨省异地就医直接结算协议机构名单及时在省系统登记。

第二十条 各地经办机构和协议机构原则上将参保人有效的工伤保险跨省异地就医备案作为本地提供跨省异地就医直接结算服务的依据。

第二十一条 社会保障卡（含电子社保卡，以下简称社保卡）是工伤职工跨省异地就医直接结算的身份凭证。协议机构要按照国家和省的规范，配备读卡、扫码终端，支持跨省异地就医工伤职工持社保卡直接结算住院工伤医疗费用、住院工伤康复费用和辅助器具配置费用。

第二十二条 工伤职工在就医地跨省异地就医直接结算协议机构就医时，应主动表明身份，出示社保卡等有效身份凭证，遵守就医地就医流程和服务规范。

就医地协议机构应当为异地就医工伤职工提供与本地工伤职工同等的医疗、康复和辅助器具配置服务。就医地经办机构负责具体审核在本地区发生的异地就医住院工伤医疗、住院工伤康复和辅助器具配置费用。

第二十三条 跨省异地就医医疗服务实行就医地管理。就医地经办机构要将异地就医工作纳入协议管理范围，在协议中明确相关内容，切实保障工伤职工的权益。要指导和督促协议机构按照要求提供服务，及时传输工伤职工就医、结算及其他相关信息，确保信息真实准确，不得篡改作假。

第四章　预付金管理

第二十四条 预付金是参保省预付给就医省用于支付参保省异地就医工伤职工就医费用的资金，资金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。原则上根据上年度工伤保险跨省异地就医结算资金季度平均值的两倍核定年度预付金额度，按年调整。就医省可调剂使用各参保省的预付金。

第二十五条 预付金初始额度为可支付半年资金，省级经办机构根据往年跨省异地就医业务实际发生数据并结合政策实施后释放效应预估全省预付金初始额度后上报部级经办机构。省级经办机构通过全国系统下载部级审核生成的预付金付款和收款通知书（见附件3和4），于5个工作日内提交省级财政部门付款和收款。

第二十六条 每年1月底前，省级经办机构收到部级经办机构核定的本年度应付、应收预付金后，在全国系统下载《全国工伤保险跨省异地就医预付金额度调整明细表》（见附件5），《______省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金额度调整付款通知书》（见附件6）、《______省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金额度调整收款通知书》（见附件7），根据业务实际发生数据核对应收应付数据后，于5个工作日内提交省级财政部门。省级财政部门对省级经办机构提交的付款通知书和用款申请计划审核后，在10个工作日内进行划款。省级财政部门划拨预付金时，注明业务类型（预付金或清算资金），完成划拨后5个工作日内将划拨信息反馈到省级经办机构。省级经办机构及时在全国系统完成收付款确认。

第二十七条 年度调整时，作为就医省，我省应收参保省预付金额度低于上年额度的，返还参保省相应资金，返还资金列入本年度跨省异地就医预付金额度调整付款通知书，并在对应参保省名称前加注“*”；作为参保省，我省应收就医省返还的资金列入本年度跨省异地就医预付金额度调整收款通知书，并在对应就医省名称前加注“*”。

第二十八条 国家建立预付金预警和调增机制。预付金使用率为预警指标，是指异地就医季度清算资金占预付金的比例。当某一参保省的预付金使用率达到70%时，为黄色预警；预付金使用率达到80%及以上时，为红色预警。作为就医省，红色预警时我省应启动针对参保省的预付金紧急调增流程；作为参保省，就医省对我省启动预付金紧急调增时，省级经办机构和省级财政部门应按规定流程及时完成预付金调增款的划拨。预警调增流程按照国家规定进行。

第二十九条 预付金工伤预警调增工作流程，具体按下列情形分别实施：

作为参保省，当某一就医省份对我省启动预付金紧急调增时，省级经办机构在全国系统接收下载《______省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金额度紧急调增付款通知书》（见附件8）后，经与业务实际发生数据核对无误后，应于5个工作日内将付款通知书及业务佐证材料提交省级财政部门。省级财政部门对省级经办机构提交的调增付款金额审核无误后，在10个工作日内完成预付金紧急调增资金的拨付。原则上预付金紧急调增额度应于下期清算前完成拨付。

作为就医省，当某一省份预付金使用率出现红色预警时，省级经办机构应在当期清算签章之日起3个工作日内登录全国系统向部级经办机构报送预付金额度调增申请。部级经办机构审核确认后，省级经办机构在全国系统接收下载《______省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金额度紧急调增收款通知书》（见附件9），并于5个工作日内提交省级财政部门，省级财政部门在收到相关调整金额后应于5个工作日内将划拨及收款信息反馈到省级经办机构，省级经办机构同时向部级经办机构反馈到账信息。

原则上就医省每季度最多提出1次紧急调增申请，每次申请最高额度为本季度待与协议机构月结金额的两倍。

第三十条 作为参保省，省级经办机构在“暂付款”科目下设置“异地就医预付金”明细科目，并在该明细科目下按照预付对方地区进行明细核算，核算我省向就医省份划拨的跨省异地就医预付资金。作为就医省，省级经办机构在“暂收款”科目下设置“异地就医资金”明细科目，核算外省向我省划拨的跨省异地就医预付资金和清算资金。

省级财政专户拨付异地就医预付资金给外省时，省级经办机构贷记“财政专户存款”、借记“暂付款-异地就医预付金”。省级财政专户收到外省划拨的异地就医预付资金时，省级经办机构借记“财政专户存款”、贷记“暂收款-异地就医资金”。

第五章　就医费用结算

第三十一条 外省工伤职工到我省协议机构就医（康复）的，在办理入院登记时，协议机构经办人员应核对工伤职工身份信息和备案信息。职工出院时，再次核对身份信息和备案信息，通过省系统完成联网结算后，在5个工作日内将职工基本信息、医疗机构信息、临床诊断、治疗明细和结算等信息通过省系统上传至全国系统。对于住院康复的工伤职工，原则上协议机构还应在其出院结算前通过省系统上传康复方案至全国系统。

我省工伤职工按规定到省外就医（康复）的，按照国家和就医地相关规定进行医疗（康复）费用出院结算。

第三十二条 外省工伤职工到我省协议机构配置辅助器具的，协议机构经办人员通过省系统实时核验工伤职工身份信息、备案信息和配置费用核付通知单后提供配置服务。完成联网结算后，在5个工作日内将结算信息通过省系统上传至全国系统。

我省工伤职工按规定到省外配置辅助器具的，按照国家相关规定进行辅助器具费用结算。

第三十三条 协议机构应于每月5日前向就医地经办机构提出结算上月跨省异地就医费用的申请（以下简称月结申请）。就医地经办机构应及时对各协议机构月结申请的跨省异地就医结算费用进行审核和对账确认，在每月20日前与协议机构完成月度结算，并向全国系统反馈月度结算信息。同时，就医地经办机构将基金支付的异地就医费用纳入季度请款计划向省级经办机构请款。

市级经办机构向协议机构拨付外省参保人在我省就医费用时，借记“暂付款”、贷记“支出户存款”。市级经办机构在收到省级支出户下拨资金时，借记“支出户存款”、贷记“暂付款”。

第三十四条 就医地对于工伤职工住院治疗（配置）过程跨自然年度的，应以出院结算日期为结算时点，按一笔费用整体结算。

第三十五条 跨省异地就医发生的医疗、康复费用和辅助器具配置费用由就医地经办机构按照规定进行审核，对治疗非工伤所发生的费用、就医中发生的超标准超目录范围和不符合诊疗常规的费用及其他违反工伤保险有关规定的费用，按相关规定予以扣除，并上传至全国系统。

作为参保省，参保地经办机构要在参保人跨省异地就医结算后1个月内完成数据核对，对就医服务和费用有异议的，要及时与就医地经办机构沟通，反馈相关信息。

第三十六条 工伤职工异地就医备案后，因结算网络系统、就医凭证等故障导致无法在就医地直接结算的，相关费用回参保地按参保地规定零星报销。参保地零星报销前，应切实履行审查职责，核实工伤职工是否已在就医地直接结算，杜绝重复报销。就医地经办机构应协助参保地经办机构进行医疗票据、身份、病历等核查，保证就医及费用的真实性，防范和打击伪造票据等骗取工伤保险基金行为。

第六章　费用清算

第三十七条 跨省异地就医费用清算是指省级经办机构之间确认有关跨省异地就医费用的应收、应付额，据实划拨的过程。

第三十八条 全国系统根据就医地经办机构与协议机构对账确认后的费用，于每季度次月21日自动生成《全国工伤保险跨省异地就医费用清算表》（见附件10）、《____省（区、市）工伤保险跨省异地就医应付费用清算表》（见附件11）、《_____省(区、市）工伤保险跨省异地就医支付明细表》（见附件11-1）、《_____省(区、市）工伤保险跨省异地就医基金审核扣款明细表》（见附件11-2）、《____省（区、市）跨省异地就医应收医疗费用清算表》（见附件12）等清算信息。

第三十九条 省级经办机构通过全国系统接收上述清算信息，在省系统生成《广东省工伤保险跨省异地就医应付费用清算表（省内清分）》（见附件13）、《广东省工伤保险跨省异地就医支付明细表（省内清分）》（见附件13-1）、《广东省工伤保险跨省异地就医基金审核扣款明细表（省内清分）》（见附件13-2）、《广东省跨省异地就医应收医疗费用清算表（省内清分）》（见附件14），下发给市级经办机构审核确认。市级经办机构应于每季度次月23日前将审核确认结果反馈省级经办机构汇总。省级经办机构应于每季度次月25日根据各市反馈结果在全国系统确认。

第四十条 省级经办机构通过全国系统下载《    省（区、市）工伤保险跨省异地就医费用收款通知书》（见附件15）《    省（区、市）工伤保险跨省异地就医费用付款通知书》（见附件16）并核对无误后，按规定流程审批，于5个工作日内提交省级财政部门。省级财政部门对省级经办机构提交的付款通知书审核无误后，于10个工作日内向就医地省级财政部门划拨资金。

省级经办机构在收到省级财政专户开户银行反馈的收、付款到账凭证后，于5个工作日向全国系统反馈收、付款到账信息。

第四十一条 原则上，当季跨省异地就医直接结算费用于下季度第二月月底前完成收、付款，收、付款延期最长不超过1个季度。当年跨省异地就医直接结算费用，最晚应于次年第一季度清算完毕。

第四十二条 作为参保省，省级经办机构在省级财政专户拨付异地就医清算资金时，根据省级财政专户银行付款凭证借记“补助下级支出”、贷记“财政专户存款”；省级财政部门根据清算文件借记“工伤保险待遇支出”、贷记“暂付款-异地就医预付金”“财政专户存款”；市级经办机构根据就医费用明细，借记各项待遇支出、贷记“上级补助收入”。

作为就医省，省级经办机构在省级财政专户收到外省划拨异地就医清算资金时，根据省级财政专户银行收款凭证借记“财政专户存款”、贷记“暂收款-异地就医资金”，省级财政部门借记“财政专户存款”、贷记“暂收款”；省级财政专户拨付资金给省级支出户时，省级经办机构贷记“财政专户存款”、借记“支出户存款”，省级财政部门根据清算文件贷记“财政专户存款”、借记“暂收款”；省级支出户拨付资金给各市时，省级经办机构借记“暂收款-异地就医资金”、贷记“支出户存款”。“暂收款-异地就医资金”科目年末贷方余额反映已收未拨资金，借方余额反映已预付未收回资金。

第七章　稽核监督

第四十三条 各级经办机构应当建立跨省异地就医工伤职工的投诉举报渠道，及时受理投诉并将结果告知投诉人；工伤职工或者其近亲属对社会保险经办机构核定的跨省就医备案结果有异议的，有关单位或者个人可以向参保地社会保险经办机构申请再次审核，也可以依法申请行政复议、提起行政诉讼；对跨省异地就医直接结算费用有异议的，有关单位或者个人可以依法申请行政复议、提起行政诉讼。

第四十四条 就医地经办机构发现异地就医工伤职工有严重违规行为的，应暂停其直接结算，协调参保地经办机构按照相关规定进行处理，同时上报部级、省级经办机构；对查实存在违法违规行为的协议机构，就医地经办机构应按规定进行处理，其中情节严重并造成严重后果或重大影响的，应按相关规定暂停或解除协议，终止其跨省异地就医结算资格，并按照规定进行处理、上报上级经办机构。

第四十五条 省级经办机构按规定组织各市经办机构以大额、高频次、备案期间就医地和参保地双向支出为重点，通过巡查检查、交叉互查、第三方评审等方式，开展跨省异地就医联审互查工作。因费用审核、资金拨付和违规处理等发生的争议及纠纷，经省级经办机构上报部级经办机构并按相关规定处理。

第四十六条 各级经办机构应加强跨省异地就医直接结算运行监控和费用审核，健全工伤保险基金运行风险评估预警机制，定期开展跨省异地就医直接结算运行分析。

第八章　附    则

第四十七条 跨省异地就医业务档案由参保地经办机构和就医地经办机构按其办理的业务分别保管。适时推动档案数字化管理。

第四十八条 各级经办机构应按照服务便民工作原则，做好政策宣传和就医指引，依托公共服务网站、经办服务大厅等网站公布办事指南，供工伤职工跨省异地就医时使用。

第四十九条 本规程自2024年4月1日起实施，有效期5年。此前省及各地的规定与本规程不一致的，以本规程规定为准。今后法律法规、国家和省另有规定的，从其规定。执行中遇到的重大情况问题，请迳向广东省社会保险基金管理局反映。

附件：1.广东省工伤保险异地就医（康复）备案表

2.广东省工伤保险异地配置辅助器具备案表

3.____省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金付

款通知书

4.____省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金收

款通知书

5.全国工伤保险跨省异地就医预付金额度调整明细表

6.____省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金额

度调整付款通知书

7.____省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金额

度调整收款通知书

8.____省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金额

度紧急调增付款通知书

9.____省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金额

度紧急调增收款通知书

10.全国工伤保险跨省异地就医费用清算表

11.______省（区、市）工伤保险跨省异地就医应付

费用清算表

11-1.___省（区、市）工伤保险跨省异地就医支付明细表

11-2._____省（区、市）工伤保险跨省异地就医基金

  审核扣款明细表

12._____省（区、市）跨省异地就医应收费用清算表

13.广东省工伤保险跨省异地就医应付费用清算表

（省内清分）

13-1.广东省工伤保险跨省异地就医支付明细表（省内清分）

13-2.广东省工伤保险跨省异地就医基金审核扣款明

   细表（省内清分）

14.广东省工伤保险跨省异地就医应收费用清算表

 （省内清分）

15.____省（区、市）工伤保险跨省异地就医费用付款

通知书

16.____省（区、市）工伤保险跨省异地就医费用收款

通知书