附件

新疆维吾尔自治区工伤保险跨省异地就医

直接结算经办规程

第一章 总则......................................................................... 11

第二章 自治区工伤职工跨省异地就医直接结算管理 12

第三章 区外工伤职工在自治区就医直接结算管理.... 15

第四章 异地就医资金管理............................................... 18

第五章 信息管理................................................................ 19

第六章 监督管理................................................................ 20

第七章 附则......................................................................... 21

第一章　总　　则

第一条 为规范我区工伤保险跨省异地就医经办管理服务，切实保障工伤职工跨省异地就医权益，根据《关于开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作的通知》（人社部发〔2024〕11号）《关于印发〈自治区工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作实施方案〉的通知》（新人社发〔2024〕10号）《关于印发新疆维吾尔自治区工伤保险经办规程的通知》（新人社办发〔2023〕32号）等文件要求，推进全区工伤保险跨省异地就医费用直接结算，规范就医管理，提高服务水平，制定本规程。

第二条 本规程适用于自治区参保工伤职工跨省异地就医及自治区外参保工伤职工在我区跨省异地就医的管理。

第三条 本规程中的“协议机构”是指与各级社会保险经办机构（以下简称经办机构）签订协议的医疗机构、康复机构和辅助器具配置机构；本规程中的“直接结算协议机构”是指提供工伤保险跨省异地就医直接结算服务的协议机构。

第四条 符合条件的工伤职工在参保省外的直接结算协议机构发生的无第三方责任住院的工伤医疗、工伤康复和辅助器具配置（含更换，下同）等合规跨省异地就医费用，可以按照本规程的规定直接结算。

第五条 我区各级经办机构、直接结算协议机构，通过全国工伤异地就医结算信息系统（以下简称工伤异地就医系统），根据国家直接结算工作要求开展工伤保险跨省异地就医直接结算，实现结算信息电子化传递。

第六条 跨省异地就医费用工伤保险基金支付部分按规定在各省间实行先预付后清算，预付资金来源于工伤职工所属统筹地区的工伤保险基金。

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第二章 自治区工伤职工跨省异地就医直接结算管理

第七条 职工参加工伤保险并已完成工伤认定、工伤复发确认、工伤康复确认或辅助器具配置确认（劳动能力鉴定委员会出具辅助器具核付通知单，见附件3表11），同时符合下列条件之一的，可以申请跨省异地就医费用直接结算：

（一）异地长期居住（工作）工伤职工：指在参保省外长期居住生活或被用人单位长期派驻至参保省外工作的工伤职工；

（二）异地转诊转院工伤职工：指因医疗条件所限需要转诊转院到参保省外就医的工伤职工。

第八条 工伤保险跨省异地就医直接结算实行备案管理制。参保地经办机构负责受理、审核工伤职工提出的备案申请并依法告知审核结果。

第九条 有跨省异地就医直接结算需求的工伤职工，应当通过国家社会保险公共服务平台、人社政务服务平台、掌上12333、电子社保卡等全国统一服务入口，新疆政务服务平台、新疆人社公共服务平台、新疆智慧人社APP、新疆智慧人社微信小程序等或参保地经办机构，申请办理工伤保险跨省异地就医直接结算备案，并按要求提交以下备案相关材料：

（一）异地长期居住（工作）工伤职工：《工伤保险跨省异地就医（康复）直接结算备案表》（见附件3表1）、《认定工伤决定书》（通过数据共享可以获取的，不需提供）、异地长期居住佐证材料或常驻异地工作佐证材料；

（二）异地转诊转院工伤职工：《工伤保险跨省异地就医（康复）直接结算备案表》（见附件3表1）、《认定工伤决定书》（通过数据共享可以获取的，不需提供）、参保地规定的工伤保险协议机构转诊转院意见（三级医院）；

（三）异地配置辅助器具工伤职工：《工伤保险跨省异地配置辅助器具直接结算备案表》（见附件3表2）、《认定工伤决定书》（通过数据共享可以获取的，不需提供），并根据三种情形分别提供协议机构转诊转院意见、异地长期居住或常驻异地工作佐证材料。

第十条 参保地经办机构在为工伤职工办理直接结算备案时原则上直接备案到就医地市或直辖市。工伤职工经参保地经办机构备案成功后，可在备案地开通的所有直接结算协议机构享受住院医疗费用、康复费用和辅助器具配置费用直接结算服务。

第十一条 参保地经办机构应按规定及时办理工伤职工提出的备案申请，对于符合备案条件的，应在5个工作日内办理完毕并告知申请人。对于备案材料不齐全的，应一次性告知需补正的材料；对于不符合备案条件的，应将备案结论告知申请人。

接收备案申请信息的经办机构应在办理完成后，及时将办理结果回传至工伤异地就医系统。

第十二条 异地长期居住（工作）工伤职工直接结算备案有效期为一年，异地长期居住（工作）地（市）备案变更或取消不得少于3个月，参保地经办机构应引导异地长期居住（工作）工伤职工有序就医。工伤职工跨省异地转诊转院的直接结算有效期为3个月。

第十三条 工伤职工异地备案有效期内，可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。对于已备案的多个工伤部位，可同时进行住院就医或康复。备案有效期内已办理入院手续的，不受备案有效期限制，可正常直接结算相关费用。

跨省异地长期居住（工作）人员在备案有效期内确需回参保地就医的，依照参保地规定的前提下，可以在参保地享受工伤保险费用结算服务，执行参保地政策。在住院治疗期间办理备案手续不能直接结算的，可以回参保地报销。备案有效期结束后仍有异地就医直接结算需求的，备案有效期结束前10个工作日内重新办理备案。备案有效期内丧失待遇领取资格的，备案有效期终止。

第十四条 已完成异地长期居住（工作）备案的工伤职工，居住（工作）地等信息发生变更，或结束异地长期居住（工作）的，应及时办理备案信息变更或取消备案。

接收备案变更申请的经办机构应在办理完成后，及时将办理结果上传至工伤异地就医系统。

第十五条 已办理异地就医直接结算备案的工伤职工，在就医地直接结算协议机构发生的符合规定的费用，纳入工伤保险异地就医直接结算范围，涉及第三方责任的费用除外。工伤职工只需与直接结算协议机构结清应由个人负担的费用，属于工伤保险基金支付的费用，由就医地经办机构审核后与直接结算协议机构结算。其中，住院医疗费用、康复费用，执行就医地工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准、康复服务项目等有关规定；辅助器具配置执行自治区工伤辅助器具配置项目及费用限额标准，超出项目范围的，工伤保险基金不予支付。辅助器具配置费用低于自治区最高支付限额的，按实际配置费用支付；高于自治区最高支付限额的，按最高限额支付。

工伤职工跨省异地就医住院伙食补助费和转诊转院发生的交通食宿费，不纳入跨省异地就医直接结算范围，按照自治区政策规定报销。工伤职工跨省转诊转院就医的住宿费报销最长不得超过5天（含）。

第十六条 工伤职工异地就医直接结算备案后，因结算网络系统、社会保障卡（含电子社保卡，以下统称社保卡）等原因无法直接结算的，或工伤职工自愿选择到参保地原渠道报销的，相关费用按照自治区相关规定手工报销。手工报销前，各级经办机构应通过业务系统审查，核实工伤职工是否已在就医地直接结算，杜绝重复报销。

第十七条 工伤职工需在入院前完成直接结算备案登记后才能享受异地就医直接结算服务，未按规定办理登记备案手续或在就医地非直接结算协议机构发生的费用，不予直接结算。

因伤情紧急需就医的或在就医地非备案协议机构发生的费用，回参保地手工报销。

第三章  区外工伤职工在自治区就医直接结算管理

第一节  就医管理原则

第十八条 自治区经办机构按照合理分布、分步纳入的原则，在全区协议机构范围内，选择确定直接结算协议机构，并将确定后的名单及时上传至工伤异地就医系统，依托国家社会保险公共服务平台等全国统一服务入口，提供实时查询服务。

若直接结算协议机构发生新增、中止或终止协议、停业或歇业等情形的，各级经办机构应及时在工伤异地就医系统维护，更新直接结算协议机构库。

第十九条 区外来疆就医工伤职工纳入全区统一管理，执行自治区就医规定和流程，就医地经办机构为其提供和自治区工伤职工相同的服务和管理，相关费用纳入自治区工伤保险基金稽核、监管和审计。

第二十条 就医地经办机构负责审核在本行政区内协议机构发生的异地就医住院医疗、康复和辅助器具配置直接结算费用，违反工伤保险有关规定及服务协议的费用，按就医地工伤服务协议予以扣除，并上传至工伤异地就医系统。

第二十一条 区外参保工伤职工在自治区配置辅助器具需预先在参保地办理直接结算备案手续，未按规定办理登记备案手续或在自治区非直接结算协议机构发生的费用，不予直接结算，应按参保地相关规定处理。

第二十二条 区外参保工伤职工在自治区就医，因结算网络系统、社保卡等原因无法直接结算的，相关费用回参保地按参保地规定手工报销。

第二节 工伤医疗、康复住院费用直接结算

第二十三条 区外参保工伤职工在自治区工伤保险直接结算协议机构就医时，应遵守自治区就医流程和服务规范。入院登记时，需提供社保卡和参保地规定的相关材料，实名就医。直接结算协议机构经办人员刷取社保卡核验工伤职工身份信息和备案信息，核验通过的，按直接结算办理入院登记，并告知跨省异地就医直接结算工作的相关要求。

第二十四条 直接结算协议机构应按照《新疆维吾尔自治区工伤医疗（康复）机构服务协议》及补充协议相关要求，严格按照工伤保险政策和有关规定为区外参保工伤职工提供与本地工伤职工同等的医疗、康复服务，因伤施治，伤病分离管理，合理诊疗。

第二十五条 出院结算时，直接结算协议机构经办人员再次核验工伤职工身份信息和备案信息，符合自治区工伤保险相关规定的住院工伤医疗费用、工伤康复费用，可与参保人员直接结算。直接结算协议机构按自治区工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目等有关规定，与区外参保工伤职工结清个人负担的费用，并提供相关纸质材料（见附件2中《工伤医疗、康复机构与区外参保工伤职工结算时需提供的材料》）；属于工伤保险基金支付的费用，由新疆各级经办机构审核后与直接结算协议机构结算。

区外参保工伤职工在自治区就医的住院伙食补助费和因转诊转院发生的交通食宿费，不纳入异地就医直接结算范围，由参保地经办机构按照参保地政策审核报销。

第二十六条 区外参保工伤职工完成出院结算后，直接结算协议机构通过自治区业务系统将该参保工伤职工的异地就医信息（职工基本信息、医疗机构信息、临床诊断、治疗明细和结算等信息）上传至工伤异地就医系统。对于住院康复的工伤职工，原则上协议机构还应在出院结算前上传康复方案至工伤异地就医系统。

第三节 辅助器具配置费用直接结算

第二十七条 区外参保工伤职工在自治区直接结算协议机构配置辅助器具时，应按照自治区相关规定，持社保卡，向直接结算协议机构提出异地辅助器具配置申请。

直接结算协议机构经办人员需登录工伤异地就医系统核对工伤职工身份信息、备案信息和配置费用核付通知单。核对通过的，直接结算协议机构根据工伤异地就医系统自动读取已备案的异地辅助器具配置信息，提供配置服务。

第二十八条 辅助器具配置完成后，按照参保地辅助器具配置目录有关规定，属于工伤保险基金支付的费用，直接结算协议机构经办人员需登录工伤异地就医系统录入辅助器具配置相关信息，与就医地经办机构按协议结算。同时直接结算协议机构需通过工伤异地就医系统打印《新疆维吾尔自治区工伤保险跨省异地就医费用结算单》，并提供给异地参保工伤职工。

区外参保工伤职工需按照直接结算协议机构出具的《新疆维吾尔自治区工伤保险跨省异地就医费用结算单》支付超目录或者超出限额部分的费用。

第二十九条 直接结算协议机构每月定期对上月发生的跨省异地就医结算费用提出清算申请，就医地经办机构应及时审核和对账确认，于每月20日前完成月度结算。

第三十条 对于工伤职工住院治疗（配置）过程跨自然年度的，应以出院结算日期为结算时点，按一笔费用整体结算。

第四章 异地就医资金管理

第三十一条 跨省异地就医费用工伤保险基金支付部分在省（市、自治区）间实行先预付后清算。预付金额度由部级经办机构根据上年度跨省异地就医工伤保险基金支付金额核定。预付金额度为可支付六个月资金。预付金原则上来源于统筹地区工伤保险基金。

第三十二条 跨省异地就医清算实行部级统一清分，各省按月全额结算，按季度清算管理。自治区应在自治区工伤保险基金财政专户主账户下开设“工伤保险异地就医结算”子账户，用于同就医地省级财政工伤保险基金结算专户开展跨省异地就医费用清算工作。自治区经办机构通过工伤保险异地就医系统接收预付金调整付款通知书后，应于5个工作日内提交给同级财政部门，相应资金由自治区经办机构工伤支出户同步划入同级财政结算专户。自治区财政部门在确认同级经办机构提交的付款通知书、用款申请计划和相应资金入账单无误后，在10个工作日内向就医地省级财政部门进行划款。自治区财政部门按规定划拨预付金时，注明业务类型（预付金或清算资金），完成划拨后5个工作日内将划拨信息反馈到自治区经办机构。

第三十三条 就医地省级经办机构收到参保地跨省异地就医清算资金后，根据各地（州、市）实际支付情况，将资金拨付至各地（州、市）工伤保险支出户，冲暂付款-跨省异地就医医疗费。

第五章 信息管理

第三十四条 社保卡是工伤职工跨省异地就医直接结算的身份凭证。直接结算协议机构应支持跨省异地就医工伤职工持社保卡直接结算住院医疗费用、康复费用和异地辅助器具配置费用。自治区经办机构通过工伤异地就医系统定期提取相关信息，做好数据分析。

第三十五条 工伤职工可通过国家社会保险公共服务平台、人社政务服务平台、掌上12333、电子社保卡等全国统一服务入口，享受跨省异地就医备案申请、直接结算协议机构查询、工伤保险跨省异地就医明细查询等公共服务。各级经办机构、直接结算协议机构应及时向工伤异地就医系统上传相关信息，确保及时、准确。

第六章 监督管理

第三十六条 直接结算工作实行自治区、地（州、市）、县三级经办管理。自治区经办机构统一组织、指导协调全区经办机构和直接结算协议机构开展相关工作，负责制定业务流程等配套文件、制定和完善系统需求、开展业务培训、政策宣传等工作；地、县级经办机构统一组织、指导协调本行政区域内直接结算协议机构开展相关工作，负责直接结算备案、费用审核结算、协议落实情况监督检查、业务培训、政策宣传及咨询等工作。

第三十七条 就医地经办机构要认真落实工伤保险异地就医直接结算工作有关要求，明确岗位设置及岗位职责（见附件1《新疆维吾尔自治区工伤保险跨省异地就医直接结算医疗、康复费用审核结算工作职责》），加强异地工伤保险就医政策宣传，多途径、多形式为工伤职工提供相关服务。

第三十八条 直接结算协议机构要严格履行协议内容，认真核验工伤职工身份信息和备案信息，及时、准确传输工伤职工就医、结算及其他相关信息，严格按照工伤保险政策规定提供医疗、康复、辅助器具配置服务和管理，按要求向参保地或就医地经办机构出具相关证明材料，确保跨省异地就医直接结算工作安全平稳运行。

第三十九条 就医地经办机构对直接结算协议机构申报的不符合工伤保险规定的直接结算费用不予支付，已支付的予以追回。

第四十条 就医地经办机构和直接结算协议机构发现区外参保人员有严重违规行为的，应暂停其直接结算，同时逐级上报至部级经办机构，部级经办机构协调参保地经办机构按相关规定进行处理。

第四十一条 就医地经办机构和直接结算协议机构应协助参保地经办机构进行医疗票据核查等工作，保证费用的真实性，防范和打击伪造票据等骗取工伤保险基金行为。

第四十二条 就医地经办机构应加强跨省异地就医直接结算运行监控和费用审核，健全工伤保险基金运行风险评估预警机制。

第四十三条 就医地经办机构应当建立区外参保工伤职工的投诉渠道，及时受理投诉举报并将结果告知投诉举报人。对查实的重大违法违规行为按相关规定执行并逐级上报。

第四十四条 各级经办机构直接结算相关业务存档工作参照自治区社会保险档案管理规定执行。

第七章 附 则

第四十五条 各级经办机构应按照服务便民工作原则，做好政策宣传和就医指导，依托公共服务网站、经办服务大厅等公布办事指南，方便工伤职工跨省异地就医。

第四十六条 其他未尽事宜按照国家、自治区有关规定执行。

第四十七条 本规程由自治区人力资源和社会保障厅负责解释，自2024年4月1日起施行。

附件：1.新疆维吾尔自治区工伤保险跨省异地就医直接结算

医疗、康复费用审核结算工作职责

2.直接结算协议机构需提供的材料

3.相关表单

4.自治区工伤保险跨省异地就医直接结算协议机构名单

附件1

新疆维吾尔自治区工伤保险跨省异地就医

直接结算医疗、康复费用审核结算工作职责

1.业务受理

受理辖区内服务机构报送电子或纸介申报材料，并进行核对。不合格的材料，退回服务机构。

2.初审

根据服务机构报送的住院费用明细及系统中的异常数据，依据工伤保险相关政策、工伤保险三个目录库、卫生、药监、价格等部门的相关政策进行初审，并将审核结果录入工伤审核结算系统。符合政策的费用，审核通过；不符合政策的费用，进行拒付。拒付的应填写《新疆维吾尔自治区工伤保险跨省异地就医住院费用结算拒付明细表》（附件3表4）并递交复审岗。

3.复审

根据初审岗传递的《新疆维吾尔自治区工伤保险跨省异地就医住院费用结算拒付明细表》，依据工伤保险相关政策、工伤保险三个目录库、卫生、药监、价格等部门的相关政策进行复审。审核结果一致的，复审通过，将《新疆维吾尔自治区工伤保险跨省异地就医住院费用结算拒付明细表》递交结算岗；审核结果不一致的，回退到初审岗。

4.结算

根据复审岗或追回（补支）岗传递的《新疆维吾尔自治区工伤保险跨省异地就医住院费用结算拒付明细表》《补支审核表》或《追回审核表》进行结算，结算完毕后将《新疆维吾尔自治区工伤保险跨省异地就医住院费用结算拒付明细表》《补支审核表》或《追回审核表》等材料递交支付岗。

5.支付

根据结算岗传递的《新疆维吾尔自治区工伤保险跨省异地就医住院费用结算支付明细表》（附件3表9）、《补支明细表》或《追回明细表》进行支付。同时将《新疆维吾尔自治区工伤保险跨省异地就医住院费用支付通知单》（附件3表10）传递给初审。经初审确认无误后，将《新疆维吾尔自治区工伤保险跨省异地就医住院费用支付通知单》等相关材料存档。

6.追回

（1）追回初审

①依据工伤保险相关政策、工伤保险三个目录库、卫生、药监、价格等部门的相关政策，审核辖区内工伤医疗机构报送的《新疆维吾尔自治区工伤保险跨省异地就医住院费用追回审核表》（以下简称《追回审核表》）（附件3表5），确实需追回的，经待遇科负责人审批签字（签章）后，进行追回操作，填写《新疆维吾尔自治区工伤保险跨省异地就医住院费用追回明细表》（以下简称《追回明细表》）（附件3表7），并将相关资料递交追回复审。   

②对于已支付数据，经核查或内控岗抽查复核，发现存在违反工伤保险有关规定的，填写《追回审核表》，确实需追回的，经待遇科负责人审批签字（签章）后，进行追回操作，填写《追回明细表》，并将相关材料递交追回复审。

（2）追回复审

根据追回（初审岗传递的《追回审核表》等相关材料，对提请追回原因及金额进行复核，审核结果一致的，复审通过，将相关材料递交给结算岗，参与正常的结算支付流程；审核结果不一致的，回退到追回初审岗。

7.补支

（1）补支初审

①依据工伤保险相关政策、工伤保险三个目录库、卫生、药监、价格等部门的相关政策，审核辖区内工伤医疗机构报送的《新疆维吾尔自治区工伤保险跨省异地就医住院费用补支审核表》（以下简称《补支审核表》）（附件3表6），确实需补支的，经审核区负责人审批签字（签章）后，进行补支操作，填写《新疆维吾尔自治区工伤保险跨省异地就医住院费用补支明细表》（以下简称《补支明细表》）（附件3表8），并将相关资料递交补支复审岗。   

②对于已支付数据，经核查或内控岗抽查复核，发现存在符合工伤保险有关规定的，填写《补支审核表》，确实需补支的，经审核区负责人审批签字（签章）后，进行补支操作，填写《补支明细表》，并将相关材料递交补支复审岗。

（2）补支复审

根据补支初审岗传递的《补支审核表》等相关材料，对提请补支原因及金额进行复核，审核结果一致的，复审通过，将相关材料递交给结算岗，参与正常的结算支付流程；审核结果不一致的，回退到补支初审岗。

8.内控

（1）依据各岗位的工作职责、工作时限、工作流程，进行内部审核工作的管理和质量控制。

（2）对于已支付数据，依据工伤保险政策、工伤保险三个目录库、卫生、药监、价格等部门的相关政策，进行抽查复核。

（3）内控岗人员在完成当天的审核任务后，填写《内控审核表》并签字（签章）存档。