慢性铅中毒以神经、消化和造血系统损害为主要临床表现[1]，腹绞痛也是典型症状之一，在临床上与某些消化内科急症、外科急腹症极为相似，很容易造成误诊。我院自2005年以来收治职业性慢性铅中毒患者68例，其中36例为腹绞痛患者。36例腹绞痛患者中有24例初诊时曾被医疗机构误诊，误诊的疾病包括急性阑尾炎、急性胃肠炎、消化道穿孔、急性胆囊炎、急性肠梗阻、肾绞痛、腹痛原因待查等。多例患者经各种检查，未能明确病因，曾被医院建议患者剖腹探查。
1临床资料
1.1一般情况
24例被误诊的腹绞痛患者中，其中男性17例，女性7例；年龄为20~67岁，平均年龄为(34.0±11.1)岁；均为私营企业工人。腹绞痛患者中蓄电池生产行业20例，有色金属回收冶炼业2例，黑色金属回收冶炼业2例。工龄2个月~7 a，平均工龄为(3.0±2.8)a。17例腹绞痛发作前有3 d~6个月的腹部间断性隐痛或腹胀，腹绞痛发作时间为1~15 d，部位为脐周，多为阵发性发作，每次发作数分钟至2h，仅5例为持续性腹绞痛，3例伴有恶心、呕吐，发作和缓解均无明显诱因。入院前血铅水平为2.7~5.3μmol/L，尿铅水平为0.53~3.53μmol/L，3例伴有不同程度的贫血，1例伴有周围神经损害。24例患者均有职业性铅接触史，所在企业均为小型个体企业，无现场检测资料。2例黑色金属回收冶炼企业腹绞痛患者为同一企业员工，近几年该企业陆续有4人发生铅中毒。2人中最早来就诊的腹绞痛患者腹部胀痛20余天，加重呈发作性腹绞痛6d，当地医院行胃肠道造影、胃镜、腹部CT等各种检查，未能明确诊断，建议行剖腹探查术。患者拒绝手术，由同厂工友介绍来我院检查。门诊查血铅为4.0μmol/L、尿铅为1.74μmoI/L，其他检查未见异常，诊断为职业性慢性中度铅中毒。给予EDTA驱铅治疗3个疗程后，腹痛好转，尿铅为0.87μmol/L，转当地医院继续治疗。所有患者驱铅治疗为1~5个疗程，腹绞痛缓解时间为2~5 d。
1.2诊断及治疗
全部病历均经我院职业病诊断组按GBZ 372002《职业性慢性铅中毒诊断标准》诊断[2]。治疗措施：20蔔a2EDTA 10 ml 5%~10%葡萄糖500 ml静脉滴注，1次/d，连用3d，停药4d为1个疗程。腹绞痛发作期间给予10%葡萄糖酸钙10 ml静脉滴注，2次/d，严重者同时间断给予阿托品0.5 mg肌内注射，腹绞痛缓解后停药。
2讨论
铅及其无机化合物对全身各系统和器官均有毒性，主要累及神经、造血、消化、肾脏、肝脏及心血管系统。铅中毒引起的腹绞痛为铅中毒特征性的临床表现，发作前常有腹胀或顽固性便秘。多数为突然发作腹部绞痛，部位多在脐周，亦可在上、下腹部，疼痛呈持续性伴阵发性加重，每次发作约持续数分钟至数小时。因疼痛剧烈，患者面色苍白、焦虑、急躁不安、出冷汗，并常弯腰屈膝，手按腹部以减轻疼痛。健康检查时，腹部平坦，腹壁可稍紧张，但无固定压痛点，无明显反跳痛，肠鸣音多减弱，也可正常或阵发性增强。发作时，可伴有呕吐、血压升高和眼底动脉痉挛。临床检查具有体征不如症状明显的特点。
临床上腹绞痛容易被误诊的主要的原因是接诊医生忽略患者的职业史，尤其是职业接触史不明确（如废铁冶炼厂的工人）易被误诊，其次是查体不细，腹绞痛与消化内科急症和外科急腹症不同，此病恶心、呕吐一般不剧烈，腹痛部位多在脐周，但无固定压痛点，无肌强直或反跳痛，腹式呼吸存在，无移动性浊音，腹部无包块，化验无白细胞明显升高及核左移现象。只要接诊时考虑到本病，询问职业史，检查血铅或尿铅即可明确诊断。
血卟啉病、腹型过敏性紫癜、肠系膜血管缺血性疾病的腹痛性质与本病类似，需要重点鉴别。血卟啉病为常染色体显性遗传性疾病，临床表现为腹痛、精神神经症状、皮损。其中腹痛是最主要和突出的症状，疼痛部位可以是局限的，也可波及整个腹部，或放射至背部或腰部，可伴有恶心、呕吐，常有顽固性便秘。检查时腹部大多没有明显压痛，除略有胀气外很少有阳性发现。鉴别诊断的要点是该病多伴有神经精神症状或皮肤损害，小便在太阳下暴晒颜色变红，诊断该病的最重要的依据是尿中存在大量δ-氨基乙酰丙酸(ALA)及卟胆原(PBG)。腹型过敏性紫癜，多发生于儿童和青少年，是一种较常见的微血管变态反应性出血性疾病，腹痛部位常不固定，一次发作多持续一二小时，很少有超过1d者。常伴有恶心、呕吐及明显腹泻，偶有便血，发作时体征不如症状明显，腹部症状、体征多与皮肤紫癜同时出现，偶可发生于紫癜之前。肠系膜血管缺血性疾病，多见于老年人，是由各种原因引起肠道急性或慢性血流灌注不足、回流受阻所致的肠壁缺血坏死和肠管运动功能障碍的一种综合征。一般发病急骤，早期表现为突发剧烈的腹部绞痛，恶心、呕吐频繁，腹泻。腹部平坦、柔软，可有轻度压痛，肠鸣音活跃或正常。其特点是严重的症状与轻微的体征不相称。全身改变也不明显，但如血管闭塞范围广泛，也可较早出现休克。随着肠坏死和腹膜炎的发展，腹胀渐趋明显，肠鸣音消失，出现腹部压痛、腹肌紧张等腹膜刺激征。呕出暗红色液体，或出现血便，腹腔穿刺抽出液为血性。血象多表现血液浓缩，白细胞计数在病程早期便可明显升高，常达20×109L以上[3]。
参考文献
[1]黄金祥，何凤生. 职业中毒[M].北京：化学工业出版社，2010: 129
[2]中华人民共和国卫生部. GBZ 37-2002 职业性慢性铅中毒诊断标准[S].北京：中国标准出版社，2002.
[3]邝贺龄. 内科疾病鉴别诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1993: 354-359
