【摘要】为提高对职业性三氯乙烯药疹样皮炎并发糖尿病的认识，收集广东省职业病防治院收治的4例该病患者的病例资料，并对其临床表现及治疗原则进行分析和探讨。本组患者均有误诊史，早期临床表现并不典型，停用激素后血糖升高情况不能恢复者，往往提示病情不可逆，需长期进行胰岛素治疗。提示，糖尿病可能是职业性三氯乙烯药疹样皮炎的严重并发症，建议重视在激素治疗早期的空腹血糖和口服葡萄糖耐量试验检测，及早筛查出糖尿病前期患者，并尽量缩短激素的疗程。
【关键词】三氯乙烯；药疹样皮炎；糖尿病
职业性三氯乙烯药疹样皮炎自20世纪80年代末在我国出现以来，以"皮疹、发热和肝损害"为主要表现，并呈现起病急、病程凶险、并发症复杂等特点。随着该病救治成功率的不断提高，治疗过程中的并发症也日益凸现，糖尿病是该病的一个严重而棘手的并发症，早期临床表现并不典型，易被忽视[1]，目前我院共收治职业性三氯乙烯药疹样皮炎并发糖尿病患者4例，我们总结分析了其临床资料和预后，为该病的救治提供参考。
1一般资料
收集1997年1月—2010年12月在我院住院的215例职业性三氯乙烯药疹样皮炎患者的相关资料进行分析，发现并发糖尿病4例，其中男性2例，女性2例；年龄为24~33岁，平均年龄为(26.3±2.9)岁；发病前均无糖尿病及胰腺炎病史，亦无糖尿病家族史；4例病例均有误诊史，分别被误诊为麻疹2例，皮肤过敏1例，诊断未明1例；误诊时间为8~46 d，平均为(19.9±12.8)d；人院前不规范使用激素治疗3例，规范应用1例。职业性三氯乙烯药疹样皮炎的诊断依据GBZ 38—2002《职业性三氯乙烯中毒诊断标准》和GBZ 185—2006《职业性三氯乙烯药疹样皮炎诊断标准》，糖尿病诊断标准依据1999年WHO糖尿病诊断标准。
2临床资料
2.1临床表现
4例患者均以全身皮疹及发热入院，其糖尿病症状并不典型，其中多食3例，多饮2例，多尿1例，消瘦3例，酮症酸中毒1例。2例并发金黄色葡萄球菌肺炎以及金黄色葡萄球菌败血症，1例因双眼睑及口唇肿胀伴脓血性分泌物，并发浅层角膜炎及视神经乳头萎缩。
2.2实验室检查
血常规WBC(4.2~28.5)×109/L，RBC(1.68~4.91)×1012/L, Hb 59~147 g/L，PLT(133~237)×109/L；血清总胆红素(TBIL) 37.4~112.1μmol/L，直接胆红素(DBIL)22.1~100.6μmol/L，丙氨酸转氨酶(ALT)99~1779 U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)61~204 U/L，γ－谷氨酰转肽酶(GGT)123~321 U/L，葡萄糖4.55~14.14 mmol/L，乳酸脱氢酶(LDH) 273~78 U/L，羟丁酸脱氢酶(HBDH) 219~396 U/L，总蛋白(TP) 46.6~51.7 g/L。
2.3治疗及转归
4例患者入院后立即给予规范的糖皮质激素治疗，静脉滴注甲基强的松龙，其中2例静脉滴注地塞米松，减量后改为口服强的松，并辅以护肝、护心及皮肤护理等积极对症治疗。激素使用天数为50~182 d，平均为(125.8±53.1)d；激素日平均剂量为22.1~51.2 mg（以甲基强的松龙折算），平均为(31.6±11.7) mg；其中入院前不规范使用激素治疗的3例患者入院时血糖升高，为7.65~14.14 mmol/L，入院后经5~8 d规范的糖皮质激素治疗后血糖恢复正常。1例患者在入院后229 d、激素停药50 d时因出现昏迷急查血糖，为24.59μmol/L，并合并酮症酸中毒。另外3例入院后发现血糖升高时间分别为25、33和43 d，平均为33.6 d。本组病人全部使用胰岛素（短效十中效联合应用）皮下注射，4例患者出院时皮疹及肝功能均恢复正常，3例患者出院后需自行皮下注射胰岛素维持血糖，1例转内分泌科继续治疗。
3讨论
糖皮质激素作为治疗职业性三氯乙烯药疹样皮炎的主要药物，在抑制变态反应，改善肝、肾功能等方面起着决定性的作用，但也不可避免地引起了一些不良反应，如血糖异常等[2-3]。糖皮质激素是经典的胰岛素反调节激素，对于其引起糖代谢异常的机制缘于它对胰岛素降糖效应的拮抗，它除了有诱导胰岛素拮抗外，有研究表明其有可能对胰岛功能有损害作用[4]。职业性三氯乙烯药疹样皮炎并发糖尿病的机制，目前未见有文献报道，本次调查的4例患者在激素治疗后约4周开始出现血糖升高，提示，职业性三氯乙烯药疹样皮炎继发糖尿病可能与使用激素有关，为类固醇糖尿病。总结文献发现类固醇糖尿病的发病率各家报道不一，相差较大，约为8.8%~40.0%[5]。与2型糖尿病比较，职业性三氯乙烯药疹样皮炎继发糖尿病有其独特的临床和治疗特点：(1)起病较快。本次调查的4例患者中的3例入院后出现血糖升高的时间平均为33 d；(2)起病隐匿。血糖异常早期无明显症状或不典型，而中、末期有"多食"等症状。3例患者仅在进行常规生化检查时发现血糖升高，1例在激素治疗229 d并停药50 d后出现昏迷，急查血糖升高并合并酮症酸中毒；(3)因患者处于高敏状态，口服降糖药（如磺脲类等）极易引起变态反应而加重原发病，而肝、肾损害也是口服降糖药的禁忌，故综合考虑首选使用胰岛素治疗该病，我们调查的病例亦首选胰岛素治疗；(4)停用激素后血糖升高情况不能恢复者，往往提示病情不可逆，需长期甚至终生进行胰岛素治疗。
在该病治疗早期，规范的糖皮质激素治疗不仅有助于患者皮疹的消退以及肝、心、肾等功能的恢复，甚至对纠正因早期不规范使用激素而引起的血糖升高亦有明显的益处，4例患者中，在入院前有不规范激素使用史的3例在入院时均显示有血糖升高的情况，而1例规范应用激素的患者则相反，3例血糖升高的患者经过规范使用糖皮质激素5~8 d后血糖均能恢复正常。但随着使用时间、总剂量的增加，合并糖尿病的风险也相应加大。有研究报道，糖皮质激素诱导糖尿病发生的时间为6周[6]，本次调查的4例患者平均诱导时间为4周，故建议在进行激素治疗的第2~第3周开始应密切关注血糖变化，并重视在激素治疗早期的常规空腹血糖和口服葡萄糖耐量试验检测，及早筛查出糖尿病前期（空腹血糖和糖耐量受损）的患者，并尽量缩短激素的疗程。
参考文献
[1]华明，孔令珍，郑倩玲.等职业性三氯乙烯致药疹样皮炎严重并发症的诊治[J].中国职业医学，2002, 29(4)：37-38.
[2]李来玉，黄汉林，何家禧，等.广东150例职业性三氯乙烯药疹样皮炎病例的职业流行病学调查[J].中国职业医学，2006, 33(5)：333-336.
[3]张健杰，邱少宏，司徒洁，等.职业性三氯乙烯药疹样皮炎52例临床分析[J].职业与健康，2010, 26(5): 757-708.
[4] Delaunay F, Khan A, Cintra A, et al. Pancreatic beta cells are important targets for the diabetogenic effects of glucocorticoids [J]. J Clin Invest, 1997, 100 (8)：2094-2098.
[5] Panthakalam S, Bhatnagar D, Klimiuk P. The prevalence and management of hyperglycemia in patients with theumatoid arthritis on corticosteroid therapy [J]. Scott Med J, 2004, 49 (4):139-141
[6]邢小燕，李光伟.类固醇糖尿病的临床研究[J].国外医学内分泌学分册，2003，23(6): 361
