受伤害职工(或近亲属)申请工伤认定填写方法
工伤认定申请表
封皮
申请人:受伤害职工姓名(或近亲属姓名)例:王老五
受伤害职工:受伤害职工姓名 例:王老五
申请人与受伤害职工关系:本人(近亲属的,如父子关系)
填表日期:xxxx年xx月xx日
内页
职工姓名 | 王老五 | 性别 | 男 | 出生日期 | 1966年x月x日 |
身份证号码 | 12345919660x0x9990 | 联系电话 | 12345678900 | ||
家庭地址 | 农工省农民县好人街11号 | 邮政编码 | 1234567 | ||
工作单位 | Xx公司(工商执照为准) | 联系电话 | 法人电话11111111 | ||
单位地址 | 详细地址 | 邮政编码 | 7654321 | ||
职业、工种或工作岗位 | 操作员 | 参加工作时间 | 到公司时间 | ||
事故时间、地点及主要原因 | 事故时间:xxxx年x月x日, 地点:xxx,受伤主要原因:本什么伤到什么。 | 诊断时间 | xxxx年x月x日 | ||
受伤害部位 | Xxx部位 | 职业病名称 | 患职业病的,写职业病名称(以职业病诊断证明书为准) | ||
接触职业病危害岗位 | 例如:尘肺患者从事的风钻工 | 接触职业病危害时间 | ***年**月**日 | ||
受伤害经过简述(可附页) | 王老五于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企业、工厂)务工,职务xxx(什么工种),月平均工资xxx元(工资计件月平均工资xxxx元)。Xxxx年x月x日x时左右,王老五在操作xxx(做什么)时,因xxxx(什么)不慎受伤到什么(部位)。送到哪里治疗(先到那里治疗,后到那里确诊)。(受伤时最好有现场证明人)
职业病患者填写:王老五于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企业、工厂)务工,职务xxx(什么工种),接触xxxxxxxxxxxxxxx职业危害。xxxx年x月x日,体检时,检查为xxxx,后被xxxx疾控中心(职业病诊断机构)诊断为xxxx。 | ||||
(受伤害职工或亲属意见)申请事项: 所填情况属实,申请工伤认定。 申请人签字:王老五 Xxxx 年xx 月xx 日 | |||||
用人单位意见: 所填情况属实,同意申请工伤认定。 经办人签字:xxxx (公司法人或人事主管) xxxx公司(公章) Xxxx年xx月xx 日 注:个人申请工伤认定的,单位签字(或盖章)不是必需的。 |