北京市 区（县）人力资源和社会保障局

工 伤 认 定 终 止 决 定 书

编号：

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本机关于 年 月 日收到你单位（个人）送交的关于 的工伤认定申请材料，因 ，依据《北京市实施〈工伤保险条例〉若干规定》第十二条规定，终止工伤认定决定。

（工伤认定专用章）

年 月 日

注：本决定书一式三份，人力资源和社会保障行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。