北京市 区（县）人力资源和社会保障局

不予工伤认定决定书

编号：

申请人：　

职工姓名： 性别： 年龄：

身份证号码：

用人单位：

职业/工种/工作岗位：

　 年 　 月　 日受理 的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形；或者根据《工伤保险条例》第十六条第 项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。

如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向 申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

（工伤认定专用章）

年 月 日

注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。