河北省工伤保险医疗、康复、辅助器具配置和协议机构管理办法（试行）

第一章  总  则

第一条  为进一步加强和规范工伤保险医疗、康复、辅助器具配置和协议机构的经办管理，更好地满足保障工伤职工医疗、康复和辅助器具配置服务需求，切实维护工伤职工合法权益，确保工伤保险基金安全，根据《社会保险法》《工伤保险条例》、国家和我省相关规定，制定本办法。

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第二条  本办法适用于我省各级工伤保险经办机构，工伤保险协议医疗、康复、辅助器具配置服务机构（以下简称“协议机构”），参保单位及其工伤职工。

第三条  省级经办机构负责指导、规范、监督全省医疗、康复、辅助器具配置、协议机构管理等经办工作，制定相关业务经办规程；开发信息系统，保障信息系统通畅；统筹规划、管理全省工伤保险协议服务资源，负责省外协议机构的签订工作。

市级、雄安新区和省本级（含定州、辛集市，以下简称“市级”）经办机构负责本地区工伤保险医疗、康复、辅助器具配置业务经办，协议机构的申请、受理、评估、公示、谈判、签订服务协议及对协议机构定期检查、监督管理、考核工作。

县级（市、区）经办机构负责对本地工伤保险医疗、康复、辅助器具配置业务经办及协议机构的日常管理工作。 

第四条  协议机构实行属地管理，由所在地市级经办机构按照全省统一的工伤保险协议服务范本（附件1、2、3）签订服务协议（省本级按参保单位行业特点单独签订服务协议），每年年初签订一次，在全省范围内互联互认。市级经办机构根据各地实际和协议机构具体情况，可以增加相应的协议内容和约定条款。

第五条  建立工伤保险协议服务诚信制度，实现全省范围内协议机构诚信互认，一家经办机构对其所管理的协议机构做出的暂停服务、解除协议等处理措施，适用于全省所有经办机构，实现一处违规、处处受限。

第六条  全省执行统一的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准（以下简称“三目录”）。具体标准由省工伤保险行政部门规定。

第二章  医疗管理

第七条  参保职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医。情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救，伤情稳定后应转到协议医疗机构继续治疗。

第八条  职工发生事故伤害后，应及时向经办机构报告救治情况。如在协议医疗机构就医的，经办机构应通知协议医疗机构其费用由用人单位或工伤职工先行垫付，并同时上传费用明细等相关信息。

第九条  已认定为工伤的职工，因工伤复发或医疗依赖需到协议医疗机构治疗的，协议医疗机构应根据工伤职工实际伤情将诊断意见、治疗建议和治疗期等内容加盖电子签章后，上传至联网信息系统。参保单位通过网报端从公共服务平台提取相关信息后，同意的加盖电子签章后报经办机构审核，有异议的应及时告知工伤职工。经办机构审核后，将审核结果反馈至参保单位和协议医疗机构。未使用网报端的用人单位或个人可向经办机构递交纸质材料审核，经办机构审核后，将相关内容录入信息系统，反馈至协议医疗机构。协议医疗机构根据审核结果安排工伤职工就医治疗。工伤职工需转到省外或非协议机构就医的，须经市级经办机构审核。

经办机构审核治疗期一般不超过2个月，对有长期医疗依赖的可延长至3-6个月。

工伤职工因伤情变化需治疗抢救的，可先入院或转院，于15日内补办相关手续。

工伤职工就医时向协议医疗机构出示社会保障卡等证件，协议医疗机构可通过工伤保险信息系统查询、提取、核验工伤职工相关信息，做到人证相符。

对长期在院或经常住院的工伤职工，可结合生物特征识别等技术，对在院状态进行实名制管理。

第十条  协议医疗机构应严格按“三目录”规定为工伤职工实施医疗服务，坚持因伤施治、伤病分开、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。工伤职工要求使用目录和标准范围之外药品、诊疗项目、医用材料、医事服务等，协议医疗机构必须书面告知工伤职工或近亲属其费用基金不予负担，并签字确认，知情同意书要载入病历保存备查。

治疗工伤所需费用符合“三目录”规定的，从工伤保险基金支付。

协议医疗机构为工伤职工出院带药最多不超过15日药量，工伤职工门诊用药最多不能超过15日药量；特殊情况可适当延长，最长不超过30天。

工伤职工住院期间一般不得发生门诊费用。

第十一条  协议医疗机构应严格执行入院、出院和重症监护病房收治标准，及时为符合入院、出院条件的工伤职工办理相关手续；工伤职工已达到出院或转院标准但拒绝出院或转院的，协议医疗机构应为其办理按自费处理的有关手续，同时将有关情况报告经办机构。

第十二条  长期居住在参保地以外有医疗依赖的工伤职工，可在长期居住地选择1-2家当地医保定点或工伤保险协议机构作为工伤长期医疗机构，并向参保地经办机构备案。

第三章  康复管理

第十三条  职工遭受事故伤害后，按照“康复早期介入”的原则，向劳动能力鉴定机构申请工伤康复可能性确认。劳动能力鉴定机构组织康复鉴定专家进行康复价值评估和康复期确认，并出具《工伤康复可能性确认结论书》，工伤职工选择协议康复机构进行康复。

在工伤康复可能性确认前，已在协议医疗、康复机构进行了康复治疗的，在康复可能性确认的治疗期中进行相应扣减。

第十四条  工伤职工收到《工伤康复可能性确认结论书》时，已在协议医疗、康复机构进行了康复治疗的，参保单位直接提交相关材料至经办机构审核康复费用。

工伤职工收到《工伤康复可能性确认结论书》时，尚未进行康复治疗的，需选择一家协议康复机构进行康复治疗。参保单位同意加盖电子签章后通过网报端提交康复治疗申请报市级经办机构审核。市级经办机构审核后，将审核结果反馈至参保单位和协议康复机构。未使用网报端的用人单位或个人可向参保地经办机构递交纸质材料，将相关内容录入信息系统，经市级经办机构审核后，反馈至协议康复机构。协议康复机构根据审核结果安排工伤职工进行康复治疗。

第十五条  工伤职工伤情发生变化影响康复进程或将到出院时限，经康复机构末期评定，未达到预期康复要求效果的，工伤职工应在康复到期前，及时向劳动能力鉴定机构申请康复延期。劳动能力鉴定机构应作出康复延期或不予延期结论，并及时通知工伤职工、协议康复机构。

第十六条  协议康复机构应严格按照工伤康复介入标准及服务规范执行入院、出院收治标准，及时为符合入院、出院条件的工伤职工办理相关手续，并按规定对相关康复费用给予记账；对经确认的工伤康复期满的工伤职工，应及时为其办理出院手续，出具工伤康复评估报告；因伤病情需要延长工伤康复期的在院工伤职工，应配合为工伤职工提供伤病情相关说明，并指引工伤职工办理继续康复治疗确认的相关手续。

第四章  辅助器具配置管理

第十七条  工伤职工需要配置（更换）辅助器具的，应向劳动能力鉴定机构申请配置（更换）确认，按鉴定结论确定的配置项目，工伤职工选择协议辅助器具配置机构，经办机构审核后到协议机构配置（更换）。

第十八条  辅助器具达到最低使用年限的，工伤职工可以按规定申请更换。工伤职工因伤情发生变化的，需要更换主要部件或者配置新的辅助器具的，应向劳动能力鉴定机构提出申请，根据鉴定结论配置（更换）。

第十九条  参保单位根据鉴定结论按照配置标准提出辅助器具配置（更换）申请，通过网报端加盖电子签章后报市级经办机构审核。市级经办机构审核后，将信息反馈至协议辅助器具配置机构。未使用网报端的用人单位或个人可向参保地经办机构递交纸质材料审核，将相关内容录入信息系统，经市级经办机构审核后，反馈至协议辅助器具配置机构。协议辅助器具配置机构根据审核结果配置辅助器具。

辅助器具配置（更换）完成后，经办机构根据协议机构提供的工伤职工签字确认的配置服务记录，包括工伤职工信息、配置器具产品信息、最高支付限额、最低使用年限、实际配置费用等信息，按规定支付配置（更换）费用。

第二十条  协议机构要严格按照劳动能力鉴定机构确认的配置项目和相应的配置标准配置（更换）。未经确认扩大配置范围或更改配置标准所发生的费用，工伤保险基金不予负担。

辅助器具在规定的使用年限内因质量问题造成损坏的，由协议机构免费维修或更换。

第二十一条  协议机构不具备配置义眼、假牙等辅助器具项目条件的，经市级经办机构审核后，工伤职工可到非协议机构配置，凭原始票据按规定标准报销。

工伤职工经鉴定需配置纸尿垫、纸尿片、纸尿裤的，由经办机构按照规定标准直接将所需费用发放给工伤职工。

第五章  协议机构管理

第二十二条  协议机构需接入工伤保险联网管理系统，费用与经办机构直接结算，每月结算时预留费用总额的10%作为履约保证金，年度考核时根据考核结果按规定返还。

第二十三条  市级经办机构应在每年1月底前对协议机构进行上年度考核，支付履约保证金，2月底前根据考核结果及新申请的协议机构签订本年度服务协议，并将签订服务协议的医疗、康复、辅助器具机构录入信息系统。

第二十四条  申请医疗、康复协议机构应具备的基本条件：

（一）符合全省协议机构设置规划，取得河北省范围内基本医疗保险定点医疗机构资格，自愿履行服务协议内容；

（二）依法设立，证照齐全，具有独立法人资格，医务人员具备相应资质，有稳定的执业场所，正常开展经营活动，有健全和完善的医疗服务管理制度、药品质量保证制度和内部管理制度；

（三）具备为工伤职工提供良好医疗、康复服务的条件，在工伤救治、康复和职业病防治方面有专业技术优势；

（四）业务、财务、进销存系统实现信息化管理，具备电子病历系统，有相应的管理和操作人员，积极配合工伤保险信息化建设；

（五）有健全的财务管理制度和药品、医用耗材进销存管理制度，并按要求制作“进、销、存”台账，会计账簿、财务报表及收费票据符合国家相关规定；

（六）遵守国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格政策；

（七）从业人员按规定参加社会保险；

（八）遵守国家及我省有关法律、法规、政策和标准，自愿接受工伤保险行政、经办机构的监督管理。

第二十五条  申请辅助器具配置协议机构应具备的基本条件：

（一）符合全省协议机构设置规划，依法经批准取得营业执照，自愿履行服务协议内容；

（二）在本辖区内处于先进水平，具备为工伤职工提供辅助器具配置服务良好条件；有专业的假肢、矫形器技师团队、取得假肢和矫形器执业资格证书的专业技术人员、民政行业特有工种职业资格证书的假肢或矫形器装配工；

（三）有固定的执业场所、必备的辅助器具制作设备和工具，配备必要的管理人员和信息系统；

（四）有与工伤保险管理相适应的内部管理制度，有完整的售后服务体系；

（五）遵守国家、省、市物价部门规定的价格政策；

（六）从业人员按规定参加社会保险；

（七）遵守国家及我省有关法律、法规、政策和标准，自愿接受工伤保险行政、经办机构的监督管理。

第二十六条  医疗、康复和辅助器具配置机构有下列情形之一的不得申请签订服务协议：

（一）申请机构、法定代表人或主要负责人被人民法院、工商管理和金融管理等部门纳入不诚信记录的；

（二）采取瞒报、虚构、篡改申请资料等不正当手段申请协议机构，被查实未满3年的；

（三）发生重大医疗及质量安全事件，未满3年的；

（四）同一法定代表人或投资主体的多家医疗或辅助器具配置机构，只要有一家医疗或辅助器具配置机构因违约违规被经办机构解除服务协议未满1年的；

（五）存在违规违法行为，有关部门正在进行调查或做出行政处罚的；

（六）未按社会保险政策规定参加社会保险，或未及时足额缴纳社会保险费的。

第二十七条  医疗、康复、辅助器具配置机构申请签订工伤保险服务协议的需提供以下材料：

（一）申请书：主要包括机构简介、与工伤医疗相关的主要科室上年度收支情况和门诊、住院诊疗服务情况，医疗服务能力说明等；

（二）工伤保险协议机构申请表（附件4）；

（三）营业执照复印件，执业许可证复印件，医疗机构等级证书复印件等；

（四）信息系统建设情况材料；

（五）医疗、康复机构主要科室设置一览表（附件5）。

第二十八条  经办机构按照规定，接收医疗、康复、辅助器具配置机构递交的申请材料，并及时登记。

申请材料齐全、符合条件的二级及以上医疗机构可直接签订服务协议；工伤职工居住较为集中或远离市区的工矿区的一级医疗机构经评估合格后签订服务协议；申请材料不齐全的，应当一次性告知申请机构需要补正的材料及时限。

康复机构依据省工伤保险行政部门确定的名单签订服务协议。

符合条件的辅助器具配置机构经评估合格后签订服务协议。

经办机构可通过申报资料审查、社会保险信息系统核查、函询相关管理部门意见等多种形式对申请材料和相关信息进行核查。

第二十九条  经办机构组织工伤保险经办人员和相关专家组成医疗、辅助器具配置机构评估小组对纳入本地区评估范围的医疗、辅助器具配置机构进行评估。评估工作包括以下程序：

现场验收。主要对申请材料中涉及的软硬件情况进行核实，核查后的信息由申请机构确认。

集中评估。评估小组按照评估标准（附件6、7），根据验收情况，对申请机构打分。

评估结果确认。评估结果根据申请机构得分情况确定，得分85分以上的为合格。

第三十条  经办机构在评估确认后30日内与通过评估的申请机构签订服务协议；如因申请机构原因未能在约定时间签订服务协议，视作自动放弃。

第三十一条  医疗、辅助器具配置机构对评估结果有异议的，可向经办机构提出复核申请。对评估结果或对经办机构复核意见仍有异议的，可向工伤保险行政部门提出再次复核申请。

第三十二条  医疗、康复、辅助器具配置机构被投诉举报或发现有造假、瞒报等不符合规定情形的，经办机构应认真进行调查核实，情况属实的，不得签订服务协议。

第三十三条  协议期满，经办机构或协议机构对服务协议内容提出异议的，双方可就续签事宜进行协商，协商一致后再续签新协议。在年初未签订新服务协议前，协议双方均未提出异议的，原协议继续有效。

第三十四条  医疗、康复协议机构要按照协议约定做好工伤费用管理，并按时提交工伤职工费用结算清单；配合社会保险行政部门或经办机构，及时调取、据实出具医疗诊断证明书、病历等有关材料。

辅助器具配置协议机构要严格按照辅助器具配置标准进行配置，建立健全产品质量承诺和跟踪服务制度，配合社会保险行政部门或经办机构的核查工作。

第三十五条  协议机构合并及名称、所有制性质、法人代表、级别、地址信息和服务范围应当依法变更，并及时向经办机构报告，经办机构对协议机构的变更内容进行核实。必要时应先暂停协议并组织重新评估，根据评估结果决定是否继续履行协议。协议机构在接受调查、处理期间，经办机构不接受其信息变更申请。经办机构要及时将协议机构变更信息录入信息系统。

第三十六条  协议机构有下列情形之一的、协议自动终止或不再续签协议：

（一）协议机构名称、地址、法人代表等重要信息变更未备案的；

（二）相关证照过期失效的；

（三）因转让、收购、合并、分立、解散等情形导致协议机构经营主体发生变化的；

（四）连续1年未提供服务的；

（五）连续2年年度考核60分以下的。

第三十七条  医疗、康复、辅助器具配置机构的分设机构、协作（合作）机构或有多个执业地点的，可单独提出申请。

第六章  费用审核结算

第三十八条  经办机构可通过信息系统智能初审、人工复审和组织第三方专家评审等方式对医疗、康复、辅助器具配置（更换）费用进行审核。

第三十九条  经办机构可通过聘请专家、政府购买服务方式委托有资质的专业机构提供工伤医疗、康复费用审核、监督考核等技术性辅助服务。聘请专家和委托专业机构所需经费由负责组织的经办机构按相关规定及标准支付，不得在工伤保险基金中列支。

第四十条  申领医疗、康复待遇时需提供原始发票。

原始发票遗失的情形，需提供盖有医院公章或财务章的发票复印件、与票据相符的病历资料和费用明细及由工伤职工或近亲属出具的未在其他单位报销的承诺书。

原始票据被司法机构留存的情形，需提供加盖公章的票据复印件及民事判决书、调解赔偿书等法律文书。

对已联网的协议机构可通过工伤保险信息系统直接获取电子发票，并在信息系统中作为电子档案存档。

第四十一条  工伤医疗、康复费用在3万元（含3万元）以上的需经市级经办机构审核。

工伤医疗、康复、辅助器具配置（更换）费用审核要严格按照国家和省的相关规定进行审核，具体审核要点见附件（附件8）。

第四十二条  在非协议医疗、康复机构治疗的，参保单位可通过网报端或经办机构将费用明细录入、病历资料扫描至信息系统后提交审核，先由信息系统智能初审，再通过人工复审进行审核，并将费用结算至用人单位或工伤职工。

在协议医疗、康复机构治疗时未确定为工伤的，在认定为工伤后，经办机构可通过联网结算系统直接从协议机构获取费用明细，先由信息系统智能初审，再通过人工复审进行审核，并将费用结算至用人单位或工伤职工。

工伤职工工伤复发在协议医疗、康复机构治疗时，对工伤医疗、康复费用实行先记账、后结算的管理方式，原则上不得向工伤职工及其参保单位收取住院押金或要求其垫付费用。治疗期结束后，先由信息系统智能初审，再通过人工复审进行审核，并将费用结算至协议机构。

第四十三条  各级经办机构要依托全省联网结算系统加强对工伤医疗、康复服务智能监控，通过监管指标、监控规则、数据分析、预警阈值等，及时发现系统提示的异常数据，实现对工伤医疗、康复费用支出实时监控，并及时向协议机构反馈监控提示信息。

第四十四条  市级经办机构可对协议机构统一进行结算，充分发挥工伤保险基金使用效果，方便协议机构。

对于省内异地协议医疗、康复机构治疗的工伤职工，参保地市级经办机构可向省申请开通直接结算功能，与协议机构直接结算费用。异地就医结算不预留履约保证金，实行全额结算，审核扣除不合理费用计入日常考核中。

第四十五条  工伤职工住院治疗的伙食补助费及报经办机构审核同意的统筹地区外就医交通、食宿费，在审核医疗、康复费用时，一并结算至用人单位或工伤职工。住院伙食补助费不能结算到协议机构代发放。

第四十六条  经办机构发现协议机构费用有不符合规定的，应当及时通过信息系统反馈协议机构并说明理由。协议机构应当在5个工作日内向经办机构作出说明。逾期不说明的，经办机构可拒付有关费用。

第四十七条  参保单位为工伤职工申领涉及第三人责任的工伤医疗、康复费用（含住院伙食补助费），需在信息系统中进行标识，并提供相应的民事伤害赔偿法律文书，报设区市经办机构审核。对法律赔偿文书中明确第三人赔偿工伤医疗费高于本次基金应承担金额的，在信息系统中记账，在以后发生的工伤医疗、康复费中予以扣除。

第四十八条  辅助器具配置（更换）完成后，由协议辅助器具配置机构将工伤职工签字确认的配置服务记录和原始发票等资料报经办机构审核、结算费用。

第七章  协议机构考核

第四十九条  建立协议机构满意度评价机制，经办机构每年都要组织开展或委托第三方机构对协议机构进行满意度测评，对协议机构提供服务态度、技术水平和费用合理性等内容进行综合评价（附件9）。

第五十条  参保单位根据协议机构提供的信息及时掌握本单位工伤职工治疗情况，加强对工伤职工的管理服务和对协议机构服务行为的监督。经办机构可聘请工伤职工相对集中的参保单位作为协议机构服务行为的监督单位，在协议机构年度考核时，经办机构须征求参保单位对协议机构的意见。

第五十一条  经办机构可通过举报投诉、日常审核、监控分析等多种渠道获取线索来源，采取电话询问、现场检查、网络监控、专项检查、与医保联合、委托第三方机构、年度联审互查等多种方式，对协议机构进行检查。

 经办机构每年都要组织对协议机构进行现场检查，结合大数据分析、费用审核等发现的集中问题进行专项检查，对诊疗项目、药品、医用耗材、科室、医师等进行重点检查，现场检查每年至少1次。

第五十二条  建立协议机构违约违规处理机制，健全有进有退的动态管理模式。经办机构根据协议机构违约情况，采取约谈、限期整改、暂停拨付费用、扣除违规费用、暂停联网结算、暂停协议、扣除保证金、解除协议等措施进行违约处理，并书面通知协议机构（附件10）。

第五十三条  协议机构有下列情形之一但未造成工伤保险基金损失的，经办机构可对其作出约谈、限期整改、暂停协议等处理：

（一）未按要求落实管理措施，相关管理机构不健全的；

（二）未按要求在规定时间内提供工伤职工的病历资料、处方、治疗单（记录）和药品等资料的；

（三）未报告工伤职工在协议机构就医发生医疗事故的；

（四）未及时处理工伤职工投诉和社会监督反映问题的；

（五）未及时向经办机构申报本单位基本信息变更的；

（六）未按要求使用信息系统或未及时、完整、准确上传信息数据的。

第五十四条  协议机构有下列情形之一的，经办机构可对其予以暂缓支付或不予支付、暂停协议等处理，已支付的违规费用，协议机构应主动退回：

（一）不按规定核验工伤职工身份导致他人冒名顶替就医的；不按有关标准及规定安排工伤职工住院（含挂床住院、分解住院）、出院或转院的；

（二）无正当理由拒绝为工伤职工提供相应医疗服务的；不严格执行诊疗常规和技术操作规程，或不根据病情进行治疗、用药、选择医用耗材的；

（三）将工伤保险支付范围外的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目或生活用品、保健滋补品等费用串换为工伤保险政策范围内费用，套取工伤保险基金的；

（四）不按规定开药、出院带药、不按医嘱或处方为工伤职工提供检查、治疗及配药；发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗、检查行为导致增加费用的；

（五）将因医疗事故及治疗其后遗症产生的医疗费用进行工伤费用申报的；

（六）通过诱导工伤职工自费、到院外购买药品、器械等方式增加工伤职工个人负担的；

（七）在为工伤职工提供医疗服务过程中，出现严重差错或事故，或因违规受到卫生健康、市场监管、医保等部门行政处罚的；

（八）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务或将科室或房屋承包、出租给个人及其他机构，并以协议机构名义开展医疗服务的；

（九）以工伤保险协议机构名义从事商业广告和促销活动，诱导医疗消费的；

（十）其他造成工伤保险基金损失的违约或违法行为。

第五十五条  协议机构发生以下违约违法行为的，一律解除服务协议，对已支付的费用予以追回，同时扣除协议年度履约保证金，3年内不接受该机构的重新申请：

（一）通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务骗取工伤保险基金的；

（二）无正当理由拒绝、阻挠或不配合经办机构、第三方机构开展必要监督检查的；

（三）协议有效期内，累计2次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

（四）被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；

（五）恶意销毁数据或数据造假的；

（六）其他造成严重后果或重大影响（媒体曝光、行业审计等）的违规行为。

第五十六条  对查实具有骗取工伤保险基金等违规行为的医护人员或相关责任人，视情节严重程度给予停止1-5年工伤保险服务的处理，并将违规行为通报相关主管部门。

第五十七条  在协议机构被调查、处理期间，经办机构可以暂停支付相关费用，在调查处理结束后按规定拨付。

第五十八条  经办机构查实协议机构存在违约违规行为的，需要暂停服务或解除协议的，应及时通知对方，下达书面通知单，并自通知之日起暂停服务或解除协议。暂停服务协议期满，经协议机构申请，经办机构应对协议机构整改情况进行现场检查，验收通过后方可恢复协议。

第五十九条  对协议机构的日常审核，现场检查情况及相应扣分（附件11）都应记录在工伤保险信息系统，年度考核时直接提取相关分值。

每季度日常审核中扣除不合理费用额占协议机构本季度结算费用总额的比例，每1%扣1分（每季度服务工伤职工在10人次以下的不扣分），并通过信息系统反馈协议机构。

第六十条  经办机构于每年末组织开展对协议机构年度考核工作。年度考核以百分为基础，实行经办机构、参保单位、工伤职工三方综合打分考评。考评权重：经办机构为70%，参保单位为20%，工伤职工为10%，协议机构最终考核得分为三方考评分数加权平均值。

第六十一条  根据年度考核结果，按考评分数加权平均值与返还协议机构履约保证金挂钩进行年终清算：年度考核90分以上（含90分）的，全额返还履约保证金；80分（含80分）-90分的，返还90%；70分（含70分）-80分的，返还80%；60分（含60分）-70分的，返还70%；60分以下的，全部扣除。

第八章  附  则

第六十二条  协议机构、参保单位、工伤职工均可举报涉嫌违规、欺诈骗保的行为，经查实的，按照《河北省社会保险基金监督办法》（河北省人民政府令〔2018〕第1号）等相关规定，予以举报奖励。

经办机构发现工伤职工、参保单位及协议机构涉嫌违法违规的问题，在追究违约责任的同时，及时向同级工伤保险行政部门报告，并将调查材料一并移交，提请工伤保险行政部门进行行政处罚，或由行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。

第六十三条  发生重大突发公共卫生事件时，省级人力资源社会保障部门按照国家有关规定临时调整工伤保险基金支付项目及标准、医学排（检）查的检测项目及所需费用，工伤保险基金予以支付。

第六十四条  本办法自2022年1月1日起执行。此前省及各地的规定与本办法不一致的，以本办法规定为准。今后国家和省有新规定的，从其规定。

附件：1.工伤保险医疗服务协议范本

      2.工伤保险康复服务协议范本

      3.工伤保险辅助器具配置服务协议范本

      4.工伤保险协议机构申请表

      5.工伤保险医疗、康复机构主要科室设置一览表

      6.工伤保险协议医疗机构准入评估表

      7.工伤保险协议辅助器具配置机构准入评估表

      8.工伤保险医疗、康复、辅助器具配置（更换）费用审核要点

      9.工伤保险协议机构满意度调查表

      10.工伤保险协议机构协议状态变更通知书

      11.工伤保险协议机构日常审核和现场检查要点、扣分标准

附件1

工伤保险医疗服务协议范本

甲    方：                                                                    

法定代表人或委托代理人：                   

地    址：                                 

邮政编码：                                                             

联系电话：                                                                    

乙    方：                                                                     

法定代表人或委托代理人：                                       

地    址：                                                                     

邮政编码：                                                                     

联系电话：                                                                     

为保障工伤职工得到及时有效的医疗救治，维护工伤职工的合法权益，规范工伤医疗服务管理，根据《中华人民共和国社会保险法》《工伤保险条例》《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》等有关规定，甲乙双方就工伤保险医疗服务有关事宜，经协商签订如下协议。

第一章  总  则

第一条  甲乙双方应共同遵守国家有关工伤保险、药品、卫生、物价等方面的法律、法规，认真贯彻执行工伤保险的各项具体规定，严格执行本协议内容，履行各自的职责和义务。

第二条  甲乙双方有义务向用人单位、工伤职工和医务工作人员宣传工伤保险的各项政策。乙方有权向甲方提出合理化建议，甲方有权监督乙方执行有关政策法规和履行协议的情况。

第三条  甲方应及时告知乙方工伤保险政策及管理制度、操作规程的变化等情况，加强对工伤保险医疗服务费用的管理和监督检查，按规定及时足额支付医疗费用；对乙方开展政策和经办业务等培训，听取乙方对改进工作的意见。

第四条  乙方应依据国家有关法律、法规及本协议为工伤职工提供规范的医疗服务，通过优化就医流程、完善管理制度、建立绿色通道等，保障工伤职工得到及时必要的救治。

乙方应建立内部管理制度，指定一名院领导和至少一名专（兼）职管理人员负责工伤保险医疗服务管理工作，并报甲方备案。乙方要加强内部政策培训，建立培训档案并留存备查。

本协议签订后，乙方应将工伤保险的主要政策规定、工伤职工就医流程，在本单位显要位置予以公布，并设立投诉举报电话和意见箱。

协议履行期间，乙方单位名称、法人代表、执业地址、所有制形式、经营类别（营利性/非营利性）、主管部门、医疗机构等级等基本信息发生变更的，应及时报告甲方，甲方予以变更备案。

第五条  甲方可通过日常检查、第三方检查、实时监控等方式加强对乙方工伤医疗服务行为的管理。乙方有违约违规行为的，甲方依据有关规定和本协议约定，视情节轻重采取相应处理措施。乙方应积极配合甲方开展各项监督检查和考核工作。

第六条  甲乙双方有义务对互相提供的有关资料承担保密责任，并妥善保管有关资料。

第七条  甲乙双方应加强工伤保险信息化建设，加快实现工伤保险医疗费用联网结算和智能监控。甲方使用统一的工伤保险信息管理系统办理工伤保险业务并指导乙方按照统一的接口规范进行接口改造和系统对接；乙方应建立具备工伤职工就医管理、医疗费用联网结算等功能的工伤医疗信息系统。

第二章  就医管理与服务管理

第八条  工伤职工就医时，乙方应认真核验工伤职工身份凭证（社会保障卡或其他有效身份证明）、工伤保险就医凭证（工伤认定决定书等）。已实现联网结算的，乙方可通过与甲方信息系统联通获取工伤职工就医凭证信息。发现人、证不符或就医凭证无效时应拒绝记账医疗费用并及时通知甲方。

第九条  乙方应当严格按照卫生健康行政部门有关标准及工伤保险医疗政策有关规定提供医疗服务，因伤施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合规收费，遵守以下规定：

（一）乙方应严格执行入院、出院和重症监护病房收治标准，及时为符合入院、出院条件的工伤职工办理相关手续，并按规定对相关医疗费用给予记账或传输数据；

（二）乙方应充分利用工伤职工在其他医疗机构所做的检查结果，避免不必要的重复检查；

（三）乙方应做到住院费用清单、检查化验原始资料或治疗单、住院医嘱和病程记录相吻合；

（四）工伤职工已达到出院或转院标准但拒绝出院或转院的，乙方应为其办理按自费处理的有关手续，同时将有关情况报告甲方；乙方不得将未达到出院标准的工伤职工催赶出院或要求其自费住院；

（五）因病情需要延长工伤停工留薪期的住院治疗工伤职工，乙方应当及时提醒并协助其办理相关手续；

（六）工伤职工经治疗后伤情稳定，具有康复价值的，乙方应建议并提醒工伤职工及时提出工伤康复和辅助器具配置申请；

（七）工伤职工在乙方就医发生医疗事故的，乙方应在医疗事故鉴定结论作出之日起15日内向甲方提交书面报告。

第十条  乙方应及时为符合转诊、转院条件的工伤职工办理转诊、转院手续。需转异地的，按照本地工伤保险异地就医管理及有关经办规程执行。跨统筹地区转诊、转院的，乙方应报甲方备案。

第十一条  乙方应保证工伤职工知情同意权，及时向工伤职工提供门诊、住院费用结算单和住院每日费用清单，建立工伤职工自费项目及超出医疗服务项目价格的知情确认制度。

第十二条  乙方为工伤职工开具门诊处方、出院带药的品种和数量应当符合本次就诊工伤病情所需，并严格执行国家处方管理办法规定。对于已明确的职业性尘肺病等慢性病或者特殊情况，处方用量可以适当延长，同时医师应当注明合理的延长理由。

第十三条  异地就医工伤职工在乙方的就医管理，应参照本地工伤职工的就医管理规定执行，并纳入甲方监管和考核范围。

乙方应配合其他市级经办机构对其工伤职工异地就医开展监督检查、费用结算及核实有关医疗费用情况等工作。

第十四条  乙方应建立工伤职工医疗档案，完善工伤职工病案管理，就诊记录应真实、准确、完整，并妥善保存备查。

乙方应使用规范格式的工伤保险费用结算单等医疗业务表单，配合提供甲方审核医疗费用所需的相关资料，工伤保险医疗业务表单应至少保存至本服务协议终止之日起两年。

第三章  目录管理

第十五条  乙方应严格执行工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的有关规定，为工伤职工提供合理、必要的医疗服务。

工伤职工要求提供目录和标准范围之外的药品、诊疗项目和住院服务的，乙方必须书面告知工伤职工或其近亲属该费用基金不予支付，并经工伤职工或其近亲属签字确认；未经工伤职工或其近亲属签字同意的，产生的费用由乙方负责。

第十六条  甲方应指导乙方做好目录的调整和匹配工作。乙方应按有关规定做好目录管理工作，指定专（兼）职管理人员，并制定相应的工作职责和工作规范。乙方须如实做好编码比对工作，因乙方原因造成目录匹配数据错误或串换项目，所对应的费用工伤保险基金不予支付；已经支付的费用，乙方应主动退回。

第十七条  乙方应当严格执行国家有关规定，优先选择采购、使用工伤保险药品目录范围内的药品，药品品种、备药率应满足工伤职工的就医需求。

第十八条  乙方应严格控制自费的药品、诊疗项目、服务设施和医用耗材的使用比例，严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症，切实减轻工伤职工个人负担。

第四章  信息系统管理

第十九条  甲乙双方应满足对方的信息安全管理要求，保证双方信息系统的安全性和可靠性。甲方应保证工伤保险信息管理系统中工伤职工信息、政策参数等基础信息的准确性。乙方应按照甲方信息系统的技术和接口标准，做好工伤医疗信息系统与工伤保险信息管理系统的有效对接。

第二十条  乙方应指定部门及专人负责工伤医疗信息系统管理，明确工作职责，合理设置系统管理权限。乙方应按甲方要求定期传输工伤职工病案首页、出院小结、费用明细清单、费用结算单等就医诊疗信息，确保传输的数据符合甲方制定的数据标准规范，并保证传输数据的准确性和真实性，同时做好数据备份。

第二十一条  甲方应当组织乙方专职信息管理人员进行业务培训，并在工伤医疗信息系统的升级、维护方面为乙方提供技术支持。

第二十二条  乙方应当建立医生（护理）工作站，保证医嘱（护理）记录的可追溯性。甲方的工伤保险结算系统、智能监控系统延伸到乙方的医生（护理）工作站和药品、医用材料、试剂等购销存系统时，乙方应当予以配合，不得拒绝。

第二十三条  甲乙双方任何一方的信息系统出现故障，都应及时通知对方，并启动应急预案，保证工伤职工正常就医结算。

第五章  费用结算

第二十四条  工伤职工认定工伤后的医疗费用，乙方应按照相关规定与甲方联网直接结算，或由乙方垫付后向甲方办理结算手续。

出院结算时已申请工伤认定但未完成工伤认定的工伤职工，其医疗费用由用人单位或工伤职工先行垫付。待完成工伤认定后，用人单位或工伤职工可持医疗票据、病历等资料到乙方申请将病案首页、出院小结、费用明细清单等数据传输至联网结算系统，支持甲方读取费用信息，提高其工作效率和费用核算准确性。

用人单位或工伤职工先行垫付的医疗费用，乙方应指导用人单位、工伤职工或其家属持相关结算资料到甲方办理报销手续。乙方有责任为工伤职工如实提供出院小结、费用清单和发票等报销所需资料。

第二十五条  乙方在为工伤职工提供医疗服务时，应区分“工伤伤情”和“非工伤病情”，将工伤伤情和非工伤病情治疗产生的医疗费用进行分割；治疗非工伤病情发生的费用，不得纳入工伤保险基金支付范围，并及时告知工伤职工。

第二十六条  乙方应严格执行国家、省和市有关医疗服务价格收费规定，甲方按有关规定与乙方结算相关费用。乙方违反相关医疗服务价格政策规定标准收费的，不符合物价规定产生的费用工伤保险基金不予支付；乙方已收取的不合理费用，应及时退还给甲方或工伤职工。

第二十七条  甲方可通过智能审核、人工复审等方式对乙方申报的医疗费用进行审核，对符合规定的医疗费用按月与乙方结算。

甲方可按规定预留每月应支付工伤医疗费金额的10%作为履约保证金，根据协议年度考核结果和监督检查等情况，在该年度结束后1个月内结算。

第二十八条  工伤职工与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应及时报告甲方。在医疗事故鉴定委员会做出是否属于医疗事故的鉴定结论前，甲方暂不予支付相关医疗费用。经判定为医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》处理，甲方不予支付因医疗事故及治疗其后遗症所产生的医疗费用。

第六章  监督管理和违约责任

第二十九条  根据工伤保险医疗服务有关政策规定及本协议的要求，甲方可采取日常检查、第三方检查、实时监控等方式，对乙方执行工伤保险政策和履行服务协议情况进行监督检查和考核，对涉嫌违规问题及费用进行调查取证。甲方对乙方履行本协议的情况进行年度考核。

甲方可建立工伤医疗服务对象满意度评价等制度，不定期对乙方的医疗服务态度、技术水平和医疗费用等进行综合评价，工伤医疗服务对象满意度可由甲方委托第三方进行。

乙方应积极参与、配合甲方开展的各项监督检查和考核工作。按照联动监管的要求，其他经办机构委托甲方对乙方进行监督检查或稽核调查的，乙方应予以配合。

第三十条  双方应当充分利用医疗服务智能监控系统监管医疗服务。甲方通过监控系统发现乙方存在可疑违约违规行为时，要及时反馈乙方，乙方应当在规定期限内做出解释说明，甲方根据规定对可疑数据做出相应处理，不得影响工伤职工的就医结算。

第三十一条  乙方有下列情形之一但未造成工伤保险基金损失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改、暂停协议等处理：

（一）未按本协议要求落实管理措施，相关管理机构不健全的；

（二）未按甲方要求在规定时间内提供工伤职工的病历资料、处方、治疗单（记录）和药品等资料的；

（三）未按要求向甲方报告工伤职工在乙方就医发生医疗事故的；

（四）未及时处理工伤职工投诉和社会监督反映问题的；

（五）未及时向甲方申报本单位基本信息变更的；

（六）未按甲方要求使用信息系统或未及时、完整、准确上传信息数据的。

第三十二条  乙方有下列情形之一的，甲方可对乙方予以暂缓支付或不予支付、暂停协议等处理，已支付的违规费用，乙方应主动退回：

（一）不按规定核验工伤职工身份导致他人冒名顶替就医的；不按有关标准及规定安排工伤职工住院（含挂床住院、分解住院）、出院或转院的；

（二）无正当理由拒绝为工伤职工提供相应医疗服务的；不严格执行诊疗常规和技术操作规程，或不根据病情进行治疗、用药、选择医用耗材的；

（三）将工伤保险支付范围外的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目或生活用品、保健滋补品等费用串换为工伤保险政策范围内费用，套取工伤保险基金的；

（四）不按规定开药、出院带药、不按医嘱或处方为工伤职工提供检查、治疗及配药；发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗、检查行为导致增加费用的；

（五）将因医疗事故及治疗其后遗症产生的医疗费用进行工伤费用申报的；

（六）通过诱导工伤职工自费、到院外购买药品、器械等方式增加工伤职工个人负担的；

（七）在为工伤职工提供医疗服务过程中，出现严重差错或事故，或因违规受到卫生健康、市场监管、医保等部门行政处罚的；

（八）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务或将科室或房屋承包、出租给个人及其他机构，并以乙方名义开展医疗服务的；

（九）以工伤保险协议机构名义从事商业广告和促销活动，诱导医疗消费的；

（十）其他造成工伤保险基金损失的违约或违法行为。

第三十三条  乙方发生以下违约违法行为的，一律解除服务协议，对已支付的费用予以追回，同时甲方扣除协议年度履约保证金，3年内不接受该机构的重新申请：

（一）通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务骗取工伤保险基金的；

（二）无正当理由拒绝、阻挠或不配合甲方、第三方机构开展必要监督检查的；

（三）协议有效期内，累计2次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

（四）被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；

（五）恶意销毁数据或数据造假的；

（六）其他造成严重后果或重大影响（媒体曝光、行业审计等）的违规行为。

第三十四条  乙方未按协议约定提供服务，造成工伤保险基金重大损失或带来恶劣社会影响的，人力资源社会保障部门按《社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法》规定，将其列入社会保险严重失信人名单进行管理，由相关部门按规定实施联合惩戒。

第三十五条  乙方涉嫌欺诈骗保等违法犯罪的，甲方应当移交有关部门依法处理。

第七章  附  则

第三十六条  本协议执行期间，国家法律、法规有关政策有调整的，甲乙双方按照新规定修改或补充本协议，如无法达成协议，双方可终止协议。

第三十七条  本协议经甲乙双方盖章签字后生效。本协议有效期自   年   月   日起至   年   月   日止。协议期满后，未签订新协议前，经协商谈判达成一致意见的，原协议继续生效。

第三十八条  因双方协商一致、乙方停业或歇业、不可抗力致协议不能正常履行等情况，本协议解除的，甲方应及时向社会公布。甲乙双方因单方面原因需提前解除或终止协议的，必须提前30日书面通知对方，在此期间，双方应继续履行此协议，共同做好善后工作，保障工伤职工正常就医。

第三十九条  本协议执行过程中如发生争议，双方通过协商方式解决。不愿协商或者协商不成的，乙方可依法提起诉讼。

第四十条  本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文进行补充，甲乙双方已经确认的补充事宜，效力与本协议相同。

第四十一条  本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签章）：                       乙方（签章）：

法人代表（签名）：                  法人代表（签名）：

年 月 日                           年 月 日

附件2

工伤保险康复服务协议范本

甲    方：                                                                    

法定代表人或委托代理人：                  

地    址：                                 

邮政编码：                                                             

联系电话：                                                                    

乙    方：                                                                     

法定代表人或委托代理人：                                       

地    址：                                                                     

邮政编码：                                                                     

联系电话：                                                                     

为保障工伤职工的合法康复权益，确保工伤康复工作正常运行和规范管理，促进工伤职工重新回归社会和重返工作岗位，根据《工伤保险条例》和国家相关政策规定，甲乙双方就工伤保险康复服务有关事宜，经协商签订如下协议。

第一章  总  则

第一条  甲乙双方应共同遵守国家有关工伤保险、药品、卫生、物价等方面的法律、法规，认真贯彻《工伤保险条例》和工伤康复相关政策文件，严格执行本协议内容，履行各自的职责和义务。

第二条  甲乙双方有义务向用人单位、工伤康复职工和医务工作人员宣传工伤保险的各项政策规定。乙方有权向甲方提出合理化建议，甲方有权监督乙方执行有关政策法规和履行协议的情况。

第三条  甲方应及时告知乙方工伤保险政策及管理制度、操作规程的变化等情况，加强对工伤保险康复费用的管理和监督检查，按规定及时足额支付康复费用；对乙方开展政策和经办业务等培训，听取乙方对改进工作的意见。

第四条  乙方依据国家有关法律、法规及本协议为工伤职工提供规范的康复服务。乙方应建立内部管理制度，指定一名院领导和至少一名专（兼）职管理人员负责工伤康复服务管理工作，并报甲方备案。乙方要加强内部政策培训，建立培训档案并留存备查。

本协议签订后，乙方应将工伤保险的主要政策规定、康复流程和各项收费标准，在本单位显要位置予以公布，并设立投诉举报电话和意见箱。

协议履行期间，乙方单位名称、法人代表、执业地址、所有制形式、经营类别（营利性/非营利性）、主管部门、医疗机构等级等基本信息发生变更的，应及时报告甲方，甲方予以变更备案。

第五条  甲方通过日常检查、第三方检查、实时监控等方式加强对乙方工伤康复服务行为的监管。乙方有违约违规行为的，甲方依据有关规定和本协议约定，视情节轻重采取相应处理措施。乙方应积极配合甲方开展各项监督检查和考核工作。

第六条  甲乙双方有义务对互相提供的有关资料承担保密责任，并妥善保管有关资料。

第七条  甲乙双方应加强工伤保险信息化建设，加快实现工伤保险康复费用联网结算和智能监控。甲方使用统一的工伤保险信息管理系统办理工伤保险业务并指导乙方按照统一的接口规范进行接口改造和系统对接；乙方应建立具备工伤职工康复管理、联网结算等功能的工伤康复信息系统。

第二章  康复服务管理

第八条  工伤职工办理康复手续时，乙方应认真核验工伤职工身份凭证（社会保障卡或其他有效身份证明）、经确认的工伤职工康复申请等。已实现联网结算的，乙方可通过与甲方信息系统联通获取工伤职工上述康复相关信息。

第九条  乙方应建立康复评估制度。在工伤职工住院后7日内，对工伤职工进行必要的康复检查和功能测试，制定康复方案，报甲方备案，并需经工伤职工本人或家属签字同意。乙方在康复治疗服务中，应根据治疗效果适时进行康复评定，调整康复计划，并报甲方备案。乙方应为达到出院标准的工伤职工出具工伤康复评估意见。

甲方对工伤职工康复评定情况有异议的，可组织专家或委托第三方进行评估。

第十条  乙方应当严格按照相关规定为工伤职工提供工伤康复服务，合理检查，合理康复，合规收费，遵守以下规定：

（一）乙方应严格按照工伤康复介入标准及服务规范执行入院、出院收治标准，及时为符合入院、出院条件的工伤职工办理相关手续，并按规定对相关康复费用给予记账；

（二）乙方应当严格按有关工伤康复服务规范和工伤康复管理办法的规定，开展康复服务；

（三）乙方应做到住院费用清单、检查化验原始资料或治疗单、住院医嘱和病程记录相吻合；

（四）乙方不得将未达到康复出院标准的工伤职工催赶出院或自费住院。对经确认的工伤康复期满的工伤职工，乙方应及时为其办理出院手续，出具工伤康复评估报告。因伤病情需要延长工伤康复期的在院工伤职工，乙方应配合甲方为工伤职工提供伤病情相关说明，并指引工伤职工办理继续康复治疗确认的相关手续；

（五）对于已达到康复出院标准但拒绝出院的工伤职工，乙方应自通知其出院之日起，停止记账，按自费病人处理。

第十一条  乙方应保证工伤职工知情同意权，及时向工伤职工提供门诊、住院费用结算单和住院每日费用清单，建立工伤职工自费项目及超出医疗、康复服务项目价格的知情确认制度。

第十二条  异地康复工伤职工在乙方的康复管理，应参照本地工伤职工的康复管理规定执行，并纳入甲方监管和考核范围。

乙方应配合其他市级经办机构对其工伤职工异地康复开展监督检查、费用结算及核实有关康复费用情况等工作。

第十三条  乙方应建立工伤职工康复档案，其中进行康复治疗的服务记录应经康复治疗师和工伤职工或其家属签字确认，康复记录应真实、准确、完整，并按医院档案管理要求存档备查。

乙方应使用规范格式的工伤保险费用结算等康复业务表单，配合提供甲方审核康复费用所需的相关资料，工伤保险康复业务表单应至少保存至本服务协议终止之日起两年。

第三章  信息系统管理

第十四条  甲乙双方应满足对方的信息安全管理要求，保证双方信息系统的安全性和可靠性。甲方应保证工伤保险信息管理系统中工伤职工信息、政策参数等基础信息的准确性。乙方应按照甲方信息系统的技术和接口标准，做好工伤康复信息系统与工伤保险信息管理系统的有效对接。

第十五条  乙方应指定部门及专人负责工伤康复信息系统管理，明确工作职责，合理设置系统管理权限。乙方应按甲方要求定期传输工伤职工康复住院病案首页、出院小结、费用明细清单、费用结算单等信息，确保传输的数据符合甲方制定的数据标准规范，并保证传输数据的准确性和真实性，同时做好数据备份。

第十六条  乙方应当建立医生（康复）工作站，保证医嘱（康复）记录的可追溯性。甲方的工伤保险结算系统、智能监控系统延伸到乙方的医生（康复）工作站和药品、医用材料、试剂等购销存系统时，乙方应当予以配合，不得拒绝。

第十七条  甲乙双方任何一方的信息系统出现故障，都应及时通知对方，并启动应急预案，保证工伤职工正常康复结算。

第四章  费用结算

第十八条  工伤职工的康复费用，乙方应按照相关规定与甲方联网直接结算，或由乙方垫付后向甲方办理结算手续。

第十九条  联网结算或乙方垫付的工伤康复费用可按月进行结算。乙方应通过信息系统及时上传工伤职工的病案首页、出院小结、费用明细清单、费用结算单等结算信息，并按规定留存原始票据及其他资料备查。

第二十条  甲方可通过智能审核、人工复审等方式对乙方申报的康复费用进行审核，对符合规定的康复费用按月/季与乙方结算。

甲方可按规定预留每期应支付工伤康复费金额的10%作为履约保证金，根据协议年度考核结果和监督检查等情况，在该年度结束后1个月内结算。

第二十一条  工伤人员在乙方发生医疗纠纷并涉及康复费用结算的，乙方应及时报告甲方。在医疗事故鉴定委员会作出是否属于医疗事故的鉴定结论前，甲方暂不予支付相关康复费用。经判定为医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》处理，甲方不予支付因医疗事故及治疗其后遗症所产生的费用。

第五章  监督检查和违约责任

第二十二条  根据工伤保险康复服务有关政策规定及本协议的要求，甲方可采取日常检查、第三方检查、实时监控等方式，对乙方执行工伤保险康复政策和履行服务协议情况进行监督检查和考核，对涉嫌违规问题及费用进行调查取证。甲方对乙方履行本协议的情况进行年度考核。

甲方可建立工伤康复服务对象满意度评价等制度，不定期对乙方的康复服务态度、技术水平和康复费用等进行综合评价，工伤康复服务对象满意度可由甲方委托第三方进行。

乙方应积极参与、配合甲方开展的各项监督检查和考核工作。按照联动监管的要求，其他经办机构委托甲方对乙方进行监督检查或稽核调查的，乙方应予以配合。

第二十三条  乙方有下列情形之一但未造成工伤保险基金损失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改、暂停协议等处理：

（一）未按本协议要求落实管理措施，相关管理机构不健全的；

（二）未按甲方要求在规定时间内提供工伤职工的病历资料、处方、治疗单（记录）和药品等资料的；

（三）未按要求向甲方报告工伤职工在乙方康复期间发生医疗事故的；

（四）未及时处理工伤职工投诉和社会监督反映问题的；

（五）未及时向甲方申报本单位基本信息变更的；

（六）未按甲方要求使用信息系统或未及时、完整、准确上传信息数据的。

第二十四条  乙方有下列情形之一的，甲方可对乙方予以暂缓支付或不予支付、暂停协议等处理，已支付的违规费用，乙方应主动退回：

（一）不按规定核验工伤职工身份导致他人冒名顶替康复的；不按有关标准及规定安排工伤职工住院（含挂床住院、分解住院）、出院或转院的；

（二）无正当理由拒绝为工伤职工提供相应康复服务的；不严格执行诊疗常规和技术操作规程，或不根据病情进行康复治疗的；

（三）将工伤保险支付范围外的药品、康复项目、医疗服务设施项目或生活用品、保健滋补品等费用串换为工伤保险政策范围内费用，套取工伤保险基金的；

（四）不按规定开药、出院带药、不按医嘱或处方为工伤职工提供检查、治疗及配药；发生重复、分解、过度、超限制范围等违规康复诊疗、检查行为导致增加费用的；

（五）将因医疗事故及治疗其后遗症产生的医疗费用进行工伤费用申报的；

（六）通过诱导工伤职工自费、到院外购买药品、器械等方式增加工伤职工个人负担的；

（七）在为工伤职工提供康复服务过程中，出现严重差错或事故，或因违规受到卫生健康、市场监管、医保等部门行政处罚的；

（八）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展康复服务或将科室或房屋承包、出租给个人及其他机构，并以乙方名义开展医疗服务的；

（九）以工伤保险协议机构名义从事商业广告和促销活动，诱导康复消费的；

（十）其他造成工伤保险基金损失的违约或违法行为。

第二十五条  乙方发生以下违约违法行为的，一律解除服务协议，对已支付的费用予以追回，同时甲方扣除协议年度履约保证金，3年内不接受该机构的重新申请：

（一）通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构康复服务骗取工伤保险基金的；

（二）无正当理由拒绝、阻挠或不配合甲方、第三方机构开展必要监督检查的；

（三）协议有效期内，累计2次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

（四）被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；

（五）恶意销毁数据或数据造假的；

（六）其他造成严重后果或重大影响（媒体曝光、行业审计等）的违规行为。

第二十六条  乙方未按协议约定提供服务，造成工伤保险基金重大损失或带来恶劣社会影响的，人力资源社会保障部门按《社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法》规定，将其列入社会保险严重失信人名单进行管理，由相关部门按规定实施联合惩戒。

第六章  附  则

第二十七条  本协议执行期间，国家法律、法规有关政策有调整的，甲乙双方按照新规定修改或补充本协议，如无法达成协议，双方可终止协议。

第二十八条  本协议经甲乙双方盖章签字后生效。本协议有效期自   年   月   日起至   年   月   日止。协议期满后，未签订新协议前，经协商谈判达成一致意见的，原协议继续生效。

第二十九条  因双方协商一致、乙方停业或歇业、不可抗力致协议不能正常履行等情况，本协议解除的，甲方应及时向社会公布。甲乙双方因单方面原因需提前解除或终止协议的，必须提前30日书面通知对方，在此期间，双方应继续履行此协议，共同做好善后工作，保障工伤职工正常康复治疗。

第三十条  本协议执行过程中如发生争议，双方通过协商方式解决。不愿协商或者协商不成的，乙方可依法提起诉讼。

第三十一条  本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文进行补充，甲乙双方已经确认的补充事宜，效力与本协议相同。

第三十二条  本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方(签章)：                      乙方(签章):

法人代表（签字）：                法人代表（签字）：         

年 月 日                           年 月 日

附件3

 工伤保险辅助器具配置服务协议范本

甲    方：                                                                    

法定代表人或委托代理人：                  

地    址：                                 

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乙    方：                                                                     

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为保障工伤职工获得质量优良的辅助器具产品和良好服务，促进工伤职工功能恢复，规范辅助器具配置管理工作，根据《工伤保险条例》和《工伤保险辅助器具配置管理办法》（人力资源社会保障部令第27号）等有关规定，甲乙双方就工伤保险辅助器具配置事宜，经协商签订如下协议。

第一章  总  则

第一条  甲乙双方应共同遵守国家有关法律、法规，认真贯彻执行工伤保险的各项具体规定，严格执行本协议内容，履行各自的职责和义务。

第二条  甲乙双方有义务向用人单位、工伤职工和辅助器具配置机构工作人员宣传工伤保险的各项政策。乙方有权向甲方提出合理化建议，甲方有权监督乙方执行有关政策法规和履行协议的情况。

第三条  甲方应及时告知乙方工伤保险政策、辅助器具配置政策及管理制度的变化情况，加强对工伤保险辅助器具配置费用的管理和监督检查，按规定及时足额支付配置费用；对乙方开展政策和经办业务等培训，听取乙方对改进工作的意见。

第四条  乙方依据国家有关规定及本协议为工伤职工提供规范的辅助器具配置服务。乙方应建立内部管理制度，指定一名领导和至少一名专（兼）职管理人员负责工伤辅助器具配置服务管理工作，并报甲方备案。乙方要加强内部政策培训，建立培训档案并留存备查。

本协议签订后，乙方应将辅助器具配置及工伤保险的主要政策规定、各项收费标准和办事须知，在本单位显要位置予以公布，并设立投诉举报电话和意见箱。

协议履行期间，乙方单位名称、法人代表、执业地址、所有制形式、经营类别（营利性/非营利性）、主管部门、辅具行业生产装配资格证、人员职业技能证书等基本信息发生变更的，应及时报告甲方，甲方予以变更备案。

第五条  乙方为工伤职工配置辅助器具，符合工伤保险辅助器具配置目录和最高支付限额等管理规定的配置费用，包括安装、维修、训练、更换配件等费用，甲方按规定从工伤保险基金支付。

对乙方发生的未经劳动能力鉴定委员会确认、自行配置辅助器具、配置辅助器具超目录或者超出限额部分的，以及其他违反工伤保险有关规定的费用，工伤保险基金不予支付。

 第六条  甲方通过日常检查、定期考核等方式加强对乙方辅助器具配置服务行为的监管。乙方有违约违规行为的，甲方依据有关规定和本协议约定，视情节轻重采取相应处理措施。乙方应积极配合甲方开展各项监督检查和考核工作。

第七条  甲乙双方有义务对互相提供的有关资料承担保密责任，并妥善保管有关资料。

第八条  甲乙双方应加强工伤保险信息化建设，加快实现辅助器具配置费用联网结算。甲方使用统一的工伤保险信息管理系统办理工伤保险业务并指导乙方按照统一的接口规范进行接口改造和系统对接；乙方应建立具备工伤职工辅助器具配置管理、配置费用联网结算等功能的工伤辅助器具配置信息系统。

第二章  配置服务管理

第九条  工伤职工办理辅助器具配置手续时，乙方应认真核对工伤职工身份凭证（社会保障卡或有效身份证明）和经办机构出具的配置申请表，发现人、证不符或配置申请表有涂改或其他异常时，应拒绝记账并及时通知甲方。已实现联网结算的，乙方可通过与甲方信息系统联通获取工伤职工上述相关信息。

第十条  乙方应按甲方提供的辅助器具配置项目费用限额标准，制定相应的辅助器具配置标准（包括所用材料、质量标准、配置所需时间、使用年限等内容）。当辅助器具配置技术、所用材料发生大的变化，或者甲方提供新的费用限额时，乙方要及时调整配置标准。

第十一条  乙方为工伤职工配置的辅助器具应当符合相关国家标准或者行业标准。统一规格的产品或者材料等辅助器具在装配前应当由国家授权的产品质量检测机构出具质量检测报告，标注生产厂家、产品品牌、型号、材料、功能、出品日期、使用期和保修期等事项。

第十二条  乙方为工伤职工装配的辅助器具应当出于辅助日常生活及生产劳动之必需，并采用国内市场的普及型产品。选择辅助器具时，乙方应告知工伤职工规定的工伤保险辅助器具配置目录、最高支付限额、最低使用年限等。

第十三条  乙方为工伤职工提供的配置服务应包含安装、维修、训练等内容，配置辅助器具时，应就使用该辅助器具提供免费指导和训练服务。安装、训练及维修期间，由乙方为工伤职工提供住宿便利。

乙方应开展售后服务。工伤职工配置辅助器具在规定的使用年限内因质量问题造成损坏的，由乙方负责免费维修或更换。到期后工伤职工按规定申请更换的，乙方应按照本协议的要求做好配置服务。

乙方因辅助器具配置不当给工伤职工造成新的伤害，应承担工伤职工治疗新的伤害部位的所有费用。

第十四条  乙方在为工伤职工提供配置服务时，应当如实记录工伤职工信息、配置器具产品信息、最高支付限额、最低使用年限以及实际配置费用等配置服务事项。配置服务记录经工伤职工签字后，分别由工伤职工和协议机构留存，作为甲方结算配置费用时的核查依据。

第十五条  乙方应当为工伤职工建立配置服务档案，档案记录应清晰、准确、完整并妥善保存备查，并长期保存。档案内容包括：职工信息（工伤职工姓名、性别、出生年月、身份证号码、家庭地址、联系电话）；用人单位信息（用人单位/用工单位名称、单位联系电话）；产品信息（安装更换辅助器具名称、辅助器具品牌型号、材料品牌名称、材料等级、生产厂家、生产日期、产品标签、产品编码）；配置服务信息（安装/维修/更换日期、保修期、安装前后照片、维修记录、使用年限、费用金额、回访情况），以及辅助器具配置专家和工伤职工的签字意见、核付通知单等。

甲方按规定对配置服务档案进行抽查，并作为结算配置费用的依据之一。

甲方需核查时，乙方有责任配合，乙方未能随时提供有关资料或提供资料与甲方核实的结果不符，对无凭据或与核实结果不符的费用，工伤保险基金不予负担。

第十六条  乙方为工伤职工提供超出工伤保险辅助器具配置目录和最高支付限额的辅助器具配置服务，需由工伤职工承担自费费用的，应当事先征得工伤职工或其近亲属书面同意并签字。

第十七条  工伤职工应配置辅助器具但不愿配置而要求支付现金的，乙方应拒绝支付，并及时报告甲方。

第十八条  异地配置辅助器具的工伤职工在乙方的配置服务管理，应参照本地工伤职工的相关规定执行，并纳入甲方监管和考核范围。

乙方应配合其他市级经办机构对其工伤职工异地配置辅助器具开展监督检查、费用结算及核实有关费用情况等工作。

第三章  信息系统管理

第十九条  甲乙双方应满足对方的信息安全管理要求，保证双方信息系统的安全性和可靠性。甲方应保证工伤保险信息管理系统中工伤职工信息、政策参数等基础信息的准确性。乙方应按照甲方信息系统的技术和接口标准，做好工伤辅助器具配置信息系统与工伤保险信息管理系统的有效对接。

第二十条  乙方应指定部门及专人负责管理工伤辅助器具配置信息系统，明确工作职责，合理设置系统管理权限。乙方应在本单位信息系统如实、完整录入工伤职工辅助器具配置的有关数据和信息。乙方应按甲方信息系统接口的要求传送配置信息和费用结算单等信息，并保证传输数据的准确性和真实性，同时做好数据备份。

第二十一条  甲乙双方任何一方的信息系统出现故障，都应及时通知对方，并启动应急预案，保证工伤职工享受正常配置服务。

第四章  费用结算

第二十二条  工伤职工配置辅助器具的费用，乙方应与甲方联网直接结算，或由乙方垫付后向甲方办理结算手续。

第二十三条  联网结算或乙方垫付的工伤辅助器具配置费用可定期进行结算。乙方应通过信息系统及时上传工伤职工的配置服务记录、费用明细清单、费用结算单等结算信息，并按规定留存原始票据及其他资料备查。

第二十四条  甲方应按照国家有关政策、目录及标准，对乙方申报的辅助器具配置费用进行审核，对符合规定的费用与乙方结算。

甲方可按规定预留每期应支付工伤辅助器具配置费用金额的10%作为履约保证金，根据协议年度考核结果或监督检查等情况，在该年度结束后1个月内结算。

第二十五条  乙方有下列情形之一的，甲方不予结算配置费用：

（一）未经劳动能力鉴定委员会确认，自行为工伤职工配置或更换辅助器具的费用；

（二）为工伤职工配置辅助器具超目录或超出最高限额部分的费用；

（三）为证件身份不符或配置申请单有涂改或其他异常的工伤职工配置的辅助器具费用；

（四）为工伤职工配置辅助器具的产品质量不符合有关规定所产生的费用或因配置不当发生的相关费用；

（五）其他严重违反工伤保险有关规定行为所产生的费用。

第五章  监督检查和违约责任

第二十六条  根据工伤保险辅助器具配置有关政策规定及本协议的要求，甲方可对乙方提供的产品质量和履行服务协议情况进行监督检查和考核。甲方对乙方履行本协议的情况进行年度考核。

乙方应积极参与、配合甲方开展的各项监督检查和考核工作。按照联动监管的要求，其他经办机构委托甲方对乙方进行监督检查或稽核调查的，乙方应予以配合。

第二十七条  甲方应建立辅助器具配置工作回访制度，对辅助器具装配的质量和服务进行跟踪检查，并将检查结果作为对乙方的评价依据。

第二十八条  乙方有下列情形之一的，甲方根据情节轻重，分别予以约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等处理；涉嫌犯罪的，同时移交有关部门依法处理：

（一）未核实工伤职工身份凭证和配置申请单的;

（二）未如实记录配置服务事项、未建立工伤职工配置服务档案的;

（三）为工伤职工配置超目录、超限额的辅助器具不履行告知义务的;

（四）违反辅助器具配置管理服务标准，侵害工伤职工合法权益的;

（五）将非工伤职工的辅助器具配置费用纳入工伤职工辅助器具配置费用进行结算，骗取工伤保险基金的;

（六）采取串通工伤职工、参保单位或其他手段，骗取工伤保险基金的;

（七）违反工伤保险规定的其他情形。

第二十九条  乙方未按协议约定提供服务，造成工伤保险基金重大损失或带来恶劣社会影响的，人力资源社会保障部门按《社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法》规定将其列入社会保险严重失信人名单进行管理，由相关部门按规定实施联合惩戒。

第三十条  乙方涉嫌欺诈骗保等违法犯罪的，甲方应当移交有关部门依法处理。

第六章  附  则

第三十一条  本协议执行期间，国家法律、法规有关政策有调整的，甲乙双方按照新规定修改或补充本协议，如无法达成协议，双方可终止协议。

第三十二条  本协议经甲乙双方盖章签字后生效。本协议有效期自   年   月   日起至   年   月   日止。协议期满后，未签订新协议前，经协商谈判达成一致意见的，原协议继续生效。

第三十三条  因双方协商一致、乙方停业或歇业、不可抗力致协议不能正常履行等情况，本协议解除的，甲方应及时向社会公布。甲乙双方因单方面原因需提前解除或终止协议的，必须提前30日书面通知对方，在此期间，双方应继续履行此协议，共同做好善后工作，保障工伤职工正常配置或更换辅助器具。

第三十四条  本协议执行过程中如发生争议，双方通过协商方式解决。不愿协商或者协商不成的，乙方可依法提起诉讼。

第三十五条  本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文进行补充，甲乙双方已经确认的补充事宜，效力与本协议相同。

第三十六条  本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方(签章)：                      乙方(签章):

法人代表（签字）：                 法人代表（签字）：

年 月 日                           年 月 日

附件4

工伤保险协议机构申请表

填表日期：       年    月   日

附件5

工伤保险医疗、康复机构主要科室设置一览表

机构名称：                                    填表日期：   年   月  日

附件6

工伤保险协议医疗机构准入评估表

机构名称：                                     日期：        年       月      日

附件7

工伤保险协议辅助器具配置机构准入评估表

机构名称：                                     日期：        年       月      日

附件8

工伤保险医疗、康复、辅助器具配置（更换）费用审核要点

附件9

工伤保险协议机构满意度调查表

附件10

工伤保险协议机构协议状态变更通知书

                     ：

      兹因以下原因，于        年    月    日与你方（暂停、解除、终止、恢复）协议，请你方予以重视，特此通知。

  1、

  2、

  3、

  4、

  5、

  6、

备注：

经办机构：                       

                                 年     月    日

附件11

工伤保险协议机构日常审核和现场检查要点、扣分标准