关于工伤职工就医和医疗费用结算管理有关问题的通知

呼医保字[2006]16号

工伤保险各参保单位，工伤保险各定点医院：

为了规范工伤职工就医行为，确保工伤保险基金的安全有效，根据国家、自治区有关政策规定和《呼和浩特市<工伤保险条例>实施办法》（市人民政府10号令），现将工伤职工就医和医疗费用结算管理有关问题通知如下：

一、工伤职工就医

《工伤保险条例》规定，职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构（以下简称工伤保险定点医院）就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。2006年呼市工伤保险定点医院仍然是解放军二五三医院、赛罕区第二医院。

呼市地区参加工伤保险的用人单位，其职工在工作期间内受到事故伤害或者患职业病，应当在解放军二五三医院和赛罕区第二医院就医，伤情严重的，工伤保险定点医院派人派车收治工伤职工，由于情况紧急或因公外出期间受到伤害来不及送往工伤保险定点医院就医的职工，可就近急救，用人单位需在三日内到工伤保险经办机构办理申报登记手续。工伤职工脱离危险后，必须转到工伤保险定点医院治疗，否则，所发生的医疗费用由用人单位承担。如有特殊情况不能及时转往定点医院治疗的，用人单位要写出书面申请报工伤保险经办机构审批。

工伤职工符合出院或转往工伤保险定点医院条件而拒不出院或转往工伤保险定点医院的，自工伤保险经办机构下达转院或出院通知之日起，发生的医疗费用工伤保险经办机构不再承担。

工伤职工在外埠长期居住的，应选择居住地一家县级以上基本医疗保险定点医疗机构治疗受伤部位，并向本人所在单位申报，由用人单位向所在区、劳动和社会保障局备案后，收集报销单据向工伤保险经办机构申报。

二、用人单位申报工伤职工医疗费

受伤职工在工伤认定结论前所发生的医疗费，由用人单位垫付。用人单位申报工伤职工医疗费的条件和程序：

1、及时提供当年基数核定表和参保人员花名册，按时足额缴纳工伤保险费；

2、要在发生工伤30日内申请工伤认定；

3、在工伤认定结论下发的15日内提供工伤认定书、诊断证明、用药处方、治疗病历、费用明细清单及结算发票等有效凭证，到工伤保险经办机构申报工伤职工医疗费；

4、工伤保险经办机构在收到用人单位申报材料15个工作日内，对符合工伤职工诊治的“三个目录”规定的费用，1万元以内的医疗费，由呼市医保中心工伤生育保险科负责审核结算；1万元以上的医疗费，由工伤保险定点医院协助工伤生育保险科审核结算。工伤医疗费从工伤保险基金支付。

三、工伤保险定点医院对工伤职工医疗服务管理及费用结算

工伤保险定点医院必须按照工伤保险有关规定，认真履行协议。本着“因伤施治、合理用药、合理检查、合理治疗”的原则，向工伤中共提供及时、便捷、优质的医疗服务。

1、建立健全急救制度，接到用人单位工伤事故报告后，及时派车派人收治工伤职工。需做手术时，应优先考虑，尽量降低工伤职工伤残程度。

2、对未认定的受伤职工及时出具诊断证明，明确伤害部位和伤残程度，认真填写病历，使用双处方并加盖工伤医疗专用章。

3、对在非定点医院治疗的工伤职工，工伤保险定点医院协助工伤保险经办机构跟踪医疗服务管理，并写出病例审核报告，提出出院和转往工伤保险定点医院的意见。

4、旧伤复发、职业病患者或康复治疗的工伤职工，由用人单位向工伤保险经办机构提出书面申请，领取工伤职工旧伤复发或康复治疗审批表，到工伤保险定点医院诊断，由主任医师提出治疗意见后，经工伤保险定点医院管理部门审核盖章后，报工伤经办机构审批。工伤保险机构不能确认的，报市劳动能力鉴定委员会确认。工伤保险定点医院凭工伤保险经办机构出具的住院费用通知单，收治工伤职工。

5、严格区分伤病界限，与伤无关的疾病，按基本医疗保险规定执行。工伤保险“三个目录”以外的检查和用药，履行审批手续，须经诊治科主任签署意见，工伤保险定点医院管理部门审核盖章，报工伤保险经办机构审批。

工伤保险定点医院为工伤职工门诊开药量不超过3天，住院出院后带药量不超过15日。

6、工伤职工需转外地治疗的，须经诊治科室主任在转院审批表上签署意见，工伤保险定点医院管理部门审核盖章后，报市医疗管理中心领导审批。转外地治疗发生的医疗费暂由用人单位垫付，工伤职工出院后，由用人单位提供报销单据到工伤保险经办机构申报。

7、工伤职工需要置换人工器官或体内置放材料。需经工伤保险定点医院诊治科主任签署意见，工伤保险定点医院管理部门审核盖章，报工伤保险经办机构批准。

8、工伤保险定点医院对未认定的工伤职工治疗，按工伤保险“三个目录”规定执行，所发生的医疗费直接与用人单位结算。对认定后的工伤职工凭工伤保险经办机构出具的住院费用通知单，实行记账管理。每月1至5日将工伤职工上月发生的医疗费汇总表（表样附后）报工伤保险经办机构，工伤保险经办机构组织有关人员审核。对符合工伤保险“三个目录”规定的费用，自收到报表15个工作日内通知工伤保险定点医院办理结算手续，对未经审批使用“三个目录”以外的医疗费，处以3倍罚款。

特此通知

呼和浩特市医疗保险管理中心

二00六年七月二十八日